Trombocitopenia immune cronica, buona risposta piastrinica con romiplostim nei bambini

Il trattamento con romiplostim ha indotto un alta percentuale di risposta piastrinica nei bambini con trombocitopenia immune cronica in uno studio di fase 3 randomizzato e controllato con placebo appena pubblicato su The Lancet.

Il trattamento con romiplostim ha indotto un alta percentuale di risposta piastrinica nei bambini con trombocitopenia immune cronica in uno studio di fase 3 randomizzato e controllato con placebo appena pubblicato su The Lancet.

"A causa della bassa conta piastrinica, i bambini affetti da trombocitopenia immune cronica sono a rischio di sanguinamenti gravi, che possono spaventare molto loro e i loro genitori" afferma Michael D. Tarantino, della University of Illinois di Peoria in un comunicato stampa. "I risultati di questo studio suggeriscono che romiplostim potrebbe ridurre la frequenza e la gravità degli episodi di sanguinamento nei bambini affetti da trombocitopenia immune sintomatica, fornendo in tal modo un'altra opzione terapeutica".

In questo trial, che era in doppio cieco, Tarantino e i colleghi hanno valutato la sicurezza e l'efficacia di romiplostim in 62 bambini e adolescenti affetti da trombocitopenia immune persistente per più di 6 mesi e aventi una conta piastrinica media non superiore a 30 x 109/l o nessuna singola conta superiore a 35 x 109/l.

Gli autori hanno assegnato in modo casuale 42 partecipanti (età media, 10 anni; per il 57% femmine) al trattamento con romiplostim settimanale e 20 al trattamento con un placebo (età media 7,5 anni; il 55% femmine) per 24 settimane, stratificandoli in base all’età (da 1 a 5 anni, da 6 anni a 11 anni e da 12 anni a 17 anni), con dosaggi settimanali aggiustati da 1 g/kg a 10 g/kg  in modo da arrivare a una conta piastrinica di 50 x 109/l a 200 x 109/l.

L'endpoint primario del trial era la risposta piastrinica duratura, definita come una conta piastrinica settimanale in almeno 6 delle ultime 8 settimane di trattamento di almeno 50 x 109/l senza l'uso di farmaci di salvataggio nelle 4 settimane precedenti.

I pazienti che hanno raggiunto quest’obiettivo sono risultati più numerosi nel gruppo trattato con romiplostim che non in quello assegnato al placebo: 52% contro 10%; OR 9,1; IC al 95% 1,9-43,2).

I bambini assegnati al trattamento con romiplostim hanno mostrato, inoltre, più probabilità di ottenere una risposta piastrinica complessiva (OR 9; IC al 95% 2,5-32,3). Un'analisi post-hoc ha anche mostrato percentuali più alte di una qualsiasi risposta piastrinica nel gruppo assegnato a romiplostim (81% contro 55%; P = 0,0313).

Nei pazienti che hanno risposto, il tempo mediano di risposta è stato più breve nel gruppo assegnato a romiplostim che non nel gruppo placebo (4,5 settimane contro 20 settimane).

Le analisi stratificate per età hanno mostrato una risposta piastrinica duratura del 38% tra i bambini di età compresa tra 1 anno e 5 anni (3 su 8), del 56% tra i bambini da 6 anni a 11 anni, (10 su 18) e del 56% (9 su 16) tra gli adolescenti da 12 anni a 17 anni.

Dieci bambini nel gruppo romiplostim (24%) hanno manifestato eventi avversi gravi contro uno solo (2%) nel gruppo placebo.

Tuttavia, i ricercatori hanno considerato solo un evento avverso grave - mal di testa e trombocitosi in un bambino trattato con romiplostim - correlato al trattamento e nessun paziente ha sospeso il farmaco a causa di eventi avversi.

Nella discussione, Tarantino e i colleghi riconoscono tra i limiti del loro studio il fatto che sebbene i bambini assegnati a romiplostim abbiano raggiunto alti percentuali di risposta piastrinica e ottenuto un aumento della conta piastrinica, l'effetto del farmaco sull’ incidenza dei sanguinamenti è apparso meno evidente.

Inoltre, i ricercatori non hanno potuto determinare con precisione in che misura i fattori confondenti abbiano influenzato gli eventi avversi nel gruppo romiplostim, né capire il motivo per cui le risposte piastriniche sono state meno frequenti tra i pazienti più giovani.

"I responder a romiplostim hanno mantenuto costantemente valori elevati di conta piastrinica, come si è visto anche negli adulti con trombocitopenia immune trattati con il faramco" scrivono Tarantino e i colleghi. "Pertanto, romiplostim potrebbe essere un'opzione di trattamento sicura ed efficace per i bambini affetti da trombocitopenia immune della durata di 6 o più mesi" aggiungono.

Secondo Shruti Chaturvedi, della Vanderbilt University, e Keith R. McCrae, della Cleveland Clinic, che firmano l’editoriale di commento, servono ora ulteriori studi in cui si affronti la questione della durata ottimale del trattamento.

"Dato che un trattamento a tempo indeterminato con romiplostim iniziato nell'infanzia si associa a costi elevati e a possibili tossicità a lungo termine, sarà essenziale determinare se e quando si può interrompere il trattamento" scrivono Chaturvedi e McCrae. "Studi recenti mostrano che dal 32% a oltre il 50% dei pazienti mantiene la risposta senza dover fare nessun ulteriore trattamento dopo la sospensione di romiplostim o eltrombopag. ... Quindi, sarà importante seguire i bambini trattati con romiplostim nello studio di Tarantino e i colleghi" concludono i due esperti.

M.D. Tarantino, et al. Romiplostim in children with immune thrombocytopenia: a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet. 2016; doi:10.1016/S0140-6736(16)00279-8.
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