Un nuovo studio multicentrico made in Usa, appena uscito sul Journal of Clinical Oncology  mostra che il ricorso alla tromboprofilassi nei pazienti oncologici ricoverati è aumentato molto rispetto a quanto riportato in passato (74%), ma rivela anche che molti dei pazienti sottoposti a questa profilassi erano in realtà a basso rischio e circa un terzo di quelli trattati con anticoagulanti avevano controindicazioni alla terapia.

Gli autori, guidati da Jeffrey I. Zwicker, dell’Università di Harvard e del Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston, Massachusetts, concludono che "la pratica standard attuale richiede un ripensamento".

Nell’editoriale che accompagna il lavoro, Agnes YY Lee, della University of British Columbia di  Vancouver, scrive: "considerando che il 60% dei casi di tromboembolismo venoso sono legati al ricovero, che il 20% del si verifica in pazienti oncologici e che la tromboembolia venosa si associa a un aumento della mortalità in ospedale, è sconfortante che non siano stati fatti studi di buona qualità per affrontare la questione della tromboprofilassi in ospedale nei pazienti oncologici”

Inoltre, aggiunge l’esperta, “l’assenza di evidenze che permettano di scegliere la pratica migliori in questa situazione clinica quotidiana è inaccettabile. Zwicker e i suoi colleghi hanno lanciato un allarme. Ora la comunità oncologica deve agire”.

Le attuali linee guida raccomandano di fare una tromboprofilassi farmacologica di routine per ridurre nei pazienti oncologici ospedalizzati il rischio elevato di eventi tromboembolici venosi (TEV) a cui sono esposti questi pazienti.  Studi precedenti, tra cui analisi retrospettive delle cartelle cliniche, avevano mostrato invece basse percentuali di tromboprofilassi nei pazienti oncologci (compresi tra circa il 18% e il 56%).

Il lavoro pubblicato ora sul Jco, uno studio prospettico trasversale, ha coinvolto 775 pazienti oncologici ricoverati in cinque cliniche universitarie, e mostra che il 74% di essi è stato sottoposto a tromboprofilassi e il 50,6% ha fatto una tromboprofilassi farmacologica. Nel 62,0% dei casi si è utilizzata eparina non frazionata (data tre volte al giorno nel 94% dei pazienti), mentre nel 37,8% si è impiegata enoxaparina.

In un’intervista, Zwicker ha detto che si aspettava una percentuale di tromboprofilassi più bassa, più in linea con gli studi precedenti e ha sottolineato che per giunta il 63% dei pazienti trattati erano stati classificati a basso rischio di TEV. Inoltre, il 31,9% presentava controindicazioni alla terapia anticoagulante (nella maggior parte dei casi trombocitopenia).

Tra i malati di cancro senza controindicazioni alla terapia anticoagulante, quelli ricoverati in ospedale con neoplasie non ematologiche hanno mostrato una probabilità significativamente superiore di essere sottoposti a tromboprofilassi rispetto a quelli con neoplasie ematologiche (OR 2,34; IC al 95% 1,43-3.,82; P = 0,007).

Invece, quelli ricoverati per fare le terapie antitumorali (radioterapia o chemioterapia) o sottoposti al posizionamento di un catetere venoso centrale hanno mostrato una probabilità di essere sottoposti alla tromboprofilassi inferiore.

La regressione logistica multivariata ha mostrato che il fattore predittivo più forte di tromboprofilassi farmacologica era una storia precedente di TEV.

Tuttavia, gli autori hanno visto che la decisione di somministrare la tromboprofilassi farmacologica è stata presa spesso senza tener conto della presenza o assenza dei fattori di rischio di TEV.

Basandosi sul Padua Prediction Score (PPS) e considerando come condizione a rischio un PPS  ≥ 4, si è visto che il 63% dei pazienti oncologici a basso rischio di TEV è stato trattato con anticoagulanti, mentre il 58,8% di coloro che erano ad alto rischio no. Un PPS elevato non è risultato associato in modo indipendente a un aumento della probabilità di fare la trombo profilassi.

Zwicker ha detto che ,data la forte associazione tra cancro e trombosi, i medici utilizzano una soglia più bassa per escludere la trombosi e che effettuando lo staging del tumore mediante imaging sta aumentando il numero delle diagnosi di TEV incidentali.

“In un nostro studio precedente sulla tromboprofilassi in pazienti ambulatoriali, abbiamo trovato un numero sorprendente di trombosi venose profonde (TVP) con le ecografie di routine, tuttavia finora non è ancora stato chiarito se l'imaging di routine possa essere utile per valutare la presenza di una TVP nei pazienti oncologici”.

Nella discussione gli autori suggeriscono che la differenza tra il tasso di tromboprofilassi del 74% osservato nel loro studio nei pazienti oncologici considerati idonei all’anticoagulazione e il 18-56% riportato negli altri studi potrebbe essere in parte dovuto a differenze nella modalità di raccolta dei dati: prospettica anziché retrospettiva.

 I malati di cancro con malattia metastatica e fattori di rischio aggiuntivi, come l'immobilità o un’infezione, dovrebbero essere sottoposti a tromboprofilassi, mentre quelli chiaramente a maggior rischio di emorragia non dovrebbero farla" ha sottolineato Zwicker.

"Sulla base dei risultati di questo studi, è evidente che la maggior parte dei pazienti oncologici ricoverati nei cinque centri medici accademici statunitensi è stata sottoposta a una tromboprofilassi farmacologica . Tuttavia, … si è trascurato il fatto che non ci sono evidenze a sostegno di un approccio di tromboprofilassi uguale per tutti in questi pazienti" concludono i ricercatori.

"Questi dati evidenziano le carenze sia nella pratica clinica corrente sia nei trial clinici. Ci sono pochi dati che suggeriscono come i pazienti a minor rischio di cancro beneficino di una tromboprofilassi di routine" aggiungono Zwicker e i suoi colleghi.

Nel suo editoriale, Lee fa anche notare che al momento non ci sono strumenti validati per la stima del rischio di trombosi nei pazienti oncologici e che il PPS non tiene conto di fattori di rischio unici dei pazienti oncologici, come la presenza di malattia metastatica o l'uso della chemioterapia.

J.I. Zwicker, et al. Pattern of Frequent But Nontargeted Pharmacologic Thromboprophylaxis for Hospitalized Patients With Cancer at Academic Medical Centers: A Prospective, Cross-Sectional, Multicenter Study. J Clin Oncol. 2014; doi: 10.1200/JCO.2013.53.5336.
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