Tumore del pancreas, chemioradioterapia neoadiuvante pu˛ migliorare l'OS rispetto a standard terapeutico adiuvante#ASCO2018

Il trattamento preoperatorio con chemioterapia e radioterapia ha migliorato i tassi di sopravvivenza globale (OS) per i pazienti con tumore del pancreas resecabile o resecabile borderline rispetto alla chirurgia immediata e alla successiva chemioterapia adiuvante (che rappresentano lo standard di cura), secondo i risultati preliminari dello studio di fase III PREOPANC-1.
I dati dello studio, presentati al meeting annuale ASCO del 2018, hanno dimostrato che la chemioradioterapia neoadiuvante ha raggiunto un'OS mediana di 17,1 mesi rispetto ai 13,7 mesi con il trattamento standard nella popolazione intention to treat (HR, 0,74; P = 0,074).

Il trattamento preoperatorio con chemioterapia e radioterapia ha migliorato i tassi di sopravvivenza globale (OS) per i pazienti con tumore del pancreas resecabile o resecabile borderline rispetto alla chirurgia immediata e alla successiva chemioterapia adiuvante (che rappresentano lo standard di cura), secondo i risultati preliminari dello studio di fase III PREOPANC-1.
I dati dello studio, presentati al meeting annuale ASCO del 2018, hanno dimostrato che la chemioradioterapia neoadiuvante ha raggiunto un’OS mediana di 17,1 mesi rispetto ai 13,7 mesi con il trattamento standard nella popolazione intention to treat (HR, 0,74; P = 0,074).

"Devo sottolineare che si tratta di risultati preliminari. Abbiamo ancora bisogno di altri 26 eventi prima di poter effettuare l'analisi finale, secondo il piano statistico, e di attendere i risultati finali prima di poter trarre conclusioni definitive. In ogni caso, questi risultati suggeriscono un beneficio della chemioradioterapia preoperatoria", ha detto l'autore principale dello studio Geertjan Van Tienhoven, della divisione di Oncologia delle Radiazioni, Academic Medical Center di Amsterdam, Paesi Bassi.

Attualmente, lo standard di cura per i pazienti con adenocarcinoma pancreatico resecabile o borderline resecabile è rappresentato dalla chirurgia seguita dalla chemioterapia adiuvante. Tuttavia, Van Tienhoven ha osservato che la resezione è possibile solo nel 15-20% dei pazienti e, anche dopo l'intervento chirurgico, molti pazienti vanno incontro a recidiva.

“Studi precedenti hanno suggerito che la terapia neoadiuvante possa sostituire la terapia adiuvante nel tumore del pancreas, ma la maggior parte di questi dati provengono da trial osservazionali”, ha commentato Van Tienhoven. Pertanto, per dimostrare i benefici dell'approccio neoadiuvante è stato necessario effettuare uno studio randomizzato e controllato.

PREOPANC-1, uno studio di fase 3, randomizzato, controllato, multicentrico ancora in corso, ha randomizzato 246 pazienti che potevano essere sottoposti a chirurgia immediata seguita da chemioterapia con gemcitabina (n=127) o a chemioterapia neoadiuvante in combinazione con radioterapia seguita da chirurgia e chemioterapia (n=119). Nel braccio sperimentale, i pazienti sono stati esposti per 15 volte a radiazioni di 2,4 Gy combinate con 1000 mg/m2 di gemcitabina ai giorni 1, 8 e 15 e il regime è stato preceduto e seguito da 1 ciclo di gemcitabina. L'endpoint primario dello studio era l’OS e gli endpoint secondari hanno incluso il tasso di risposta completa microscopica (R0), la sopravvivenza libera da malattia (DFS), l’intervallo libero da metastasi a distanza, l’intervallo libero da recidiva locoregionale e la sicurezza.

Van Tienhoven ha osservato che i pazienti avevano, quasi in egual misura, malattia resecabile e malattia borderline. Lo specialista dell’ASCO Andrew S. Epstein, del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, ha commentato dopo la presentazione che questo è stato fatto per ottenere una popolazione di pazienti più ampia ed eterogenea rispetto a quella di altri studi. "Questa è un’intention-to-treat analysis di tutti i pazienti che hanno avuto una diagnosi di tumore del pancreas resecabile” ha sottolineato. Al momento del cut-off dei dati, erano stati osservati 142 dei 176 eventi necessari per l’outcome primario.

Nel braccio sottoposto a chirurgia immediata, 91 pazienti (72%) l’hanno effettuata rispetto ai 72 (60%) nel braccio neoadiuvante sperimentale in studio (p=0,065). Il tasso di R0 è raddoppiato nel braccio di trattamento preoperatorio rispetto a quello dello standard di cura (63% vs 31%, rispettivamente; p<0,001).

Van Tienhoven ha osservato che il 10% dei pazienti è morto nell'intervallo tra l'inizio del trattamento e la chirurgia, contribuendo alla ridotta percentuale di R0 nel braccio sperimentale. "Il miglioramento del tasso di resezione R0 indica che effettivamente il trattamento preoperatorio fa qualcosa sul tumore ,migliora l'esito dell'intervento chirurgico", ha detto.

La progressione di malattia si è verificata nell'80% dei pazienti che hanno subito un intervento chirurgico immediato rispetto al 50% nel braccio di terapia neoadiuvante (p=0,002). I decessi si sono verificati in 83 pazienti (65%) nel braccio di trattamento standard rispetto ai 66 (55%) nel braccio neoadiuvante (p=0,074).

Anche se Van Tienhoven ha fatto notare come, sebbene il tasso di OS non fosse statisticamente significativo (p=0,074), l’OS a 2 anni era del 42% con la terapia neoadiuvante, una percentuale che si confrontava favorevolmente con il 30% di quella a 2 anni registrata con la chirurgia e la chemioterapia adiuvante.

La DFS mediana è stata di 9,9 mesi con chemioterapia neoadiuvante e radioterapia rispetto ai 7,9 mesi con chirurgia e terapia adiuvante (P = .023).

L'intervallo mediano libero da metastasi a distanza è stato di 18,4 mesi nel braccio sperimentale rispetto ai 10,6 mesi nel braccio di trattamento standard (HR: 0,71; p=0,013). Inoltre, l'intervallo libero da recidiva locoregionale si è dimostrato migliore con la terapia neoadiuvante rispetto alla terapia standard (mediana: non raggiunta vs 11,8 mesi; HR: 0,55; p=0,002).
Epstein ha commentato che "guardare alla terapia preoperatoria è fondamentale e attendo con ansia i risultati finali. Penso sia un passo importante per aumentare la comprensione riguardo a questa malattia, in particolare per approfondire il ruolo delle radiazioni in questo setting di pazienti. Le radiazioni possono avere degli aspetti negativi quindi, come passo successivo, sarebbe importante conoscere il ruolo della chemioterapia senza radiazioni", ha aggiunto Epstein.

Van Tienhoven G, Versteijne E, Suker M, et al; Dutch Pancreatic Cancer Group. Preoperative chemoradiotherapy versus immediate surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer (PREOPANC-1): A randomized, controlled, multicenter phase III trial. J Clin Oncol.2018;36(suppl; abstr LBA4002).