Tumore della prostata localizzato, evitare la radioterapia adiuvante si può.#ESMO19

La radioterapia adiuvante in pazienti operati di carcinoma prostatico localizzato può essere evitata, con vantaggi per il paziente e per il sistema sanitario. È quanto emerge dallo studio randomizzato RADICALS-RT, presentato a Barcellona in occasione del congresso della European Society for Medical Oncology (ESMO).

La radioterapia adiuvante in pazienti operati di carcinoma prostatico localizzato può essere evitata, con vantaggi per il paziente e per il sistema sanitario. È quanto emerge dallo studio randomizzato RADICALS-RT, presentato a Barcellona in occasione del congresso della European Society for Medical Oncology (ESMO).

Si tratta del più grande studio di radioterapia post-operatoria sul carcinoma prostatico e risponde all’annosa questione se i benefici della radioterapia dopo l’intervento chirurgico superino gli effetti collaterali. La risposta è negativa. Infatti, non sono emerse differenze a 5 anni tra il tasso di recidiva nei pazienti sottoposti a radioterapia immediatamente dopo l'intervento e i pazienti tenuti solo sotto osservazione ed eventualmente trattati con radioterapia in un secondo tempo, in caso di recidiva.

Radioterapia di salvataggio efficace quanto la adiuvante
«I risultati suggeriscono una parità di efficacia tra la radioterapia adiuvante e la radioterapia di salvataggio, a sostegno dell'approccio che prevede la sola osservazione clinica dopo la chirurgia. Si evitano così gli effetti che la radioterapia amplifica, come perdite urinarie e restringimento dell'uretra, che possono rendere difficoltosa la minzione e che già rappresentano potenziali complicanze della chirurgia stessa» ha commentato Chris Parker, del Royal Marsden NHS Foundation Trust e dell’Institute of Cancer Research di Londra.

Tali risultati sono stati confermati anche dallo studio ARTISTIC, anch’esso presentato al congresso ESMO: una metanalisi collaborativa che, assieme a RADICALS-RT, ha analizzato altri due studi simili, RAVES and GETUG-AFU17e. Nel loro insieme, i risultati accrescono le evidenze a supporto dell’uso routinario dell'osservazione e della radioterapia di salvataggio.

«La metanalisi fornisce la migliore opportunità di valutare se la radioterapia adiuvante possa ancora avere un ruolo in alcuni sottogruppi di pazienti, e di analizzare outcome a più lungo termine» ha dichiarato la prima autrice del lavoro, Claire Vale, dell’MRC Clinical Trials Unit presso lo University College di Londra.

Xavier Maldonado, dell’Ospedale universitario Vall d’Hebron di Barcellona, ha osservato che «per la prima volta i risultati di una ricerca suggeriscono che la radioterapia post-operatoria nel tumore della prostata potrebbe essere evitata o ritardata in alcuni pazienti. Questo, oltre ad abbreviare la durata del trattamento, permetterà, data la sofisticazione e il costo delle tecniche radioterapiche attuali, un importante risparmio economico. Tuttavia, è necessario un follow-up serrato per identificare i pazienti che richiedono la terapia il salvataggio».

«Al fine di valutare l’endpoint principale dello studio RADICALS-RT, ossia la la libertà da metastasi a 10 anni, così come per una completa valutazione della tossicità, è necessario un follow-up più lungo » ha aggiunto Maldonado.

«Per quanto riguarda gli obiettivi della ricerca futura, il focus dovrebbe essere sull'individuazione dei pazienti che comunque richiedono la radioterapia adiuvante per evitare una recidiva locale precoce e la possibile evoluzione verso lo stadio metastatico, nonché sullo sviluppo di classificatori genomici che siano di aiuto nel definire per ogni paziente se la miglior strategia terapeutica sia praticare o meno la radioterapia, e in quale momento».

Lo studio RADICALS-RT
RADICALS-RT è uno studio multicentrico internazionale di fase 3 che ha coinvolto 1396 pazienti sottoposti a intervento chirurgico per carcinoma prostatico provenienti da Regno Unito, Danimarca, Canada e Irlanda.

I partecipanti dovevano presentare un PSA post operatorio ≤ 0,2ng/ml e uno o più fattori di rischio (pT3/4, Gleason 7-10, margini positivi o PSA pre-operatorio ≥ 10ng/ml), e sono stati stratificati in base al punteggio di Gleason, allo stato dei margini, al regime radioterapico (52,5 Gy/20f, 66 Gy/33f) e al centro.
Sono stati quindi assegnati a una radioterapia post-operatoria oppure a un trattamento che prevedeva la sola osservazione clinica, con radioterapia di salvataggio in caso di progressione.
La sopravvivenza libera da progressione (PFS) a 5 anni è risultata dell’85% nel gruppo trattato con la radioterapia subito dopo l’intervento e dell’88% in quello assegnato alla terapia standard (HR 1,10; IC al 95% 0,81–1,49; P = 0,56).

Quanto agli effetti collaterali, a un anno dalla chirurgia, i casi di incontinenza urinaria riferita dai pazienti sono stati più numerosi nel gruppo assegnato alla radioterapia post-operatoria rispetto al gruppo tenuto in osservazione: 5,3% contro 2,7% (P = 0,008).

Anche il restringimento uretrale di grado 3/4 secondo la classificazione del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) è risultato più frequente nei pazienti irradiati subito dopo l’intervento rispetto a quelli sottoposti a radioterapia solo in un secondo tempo, in caso di recidiva: 8% contro 5% (P = 0,03).
Gli autori concludono, comunque, che è necessario un follow-up maggiore per avere più informazioni sulla sopravvivenza e sul tasso di libertà da metastasi a distanza.

La metanalisi ARTISTIC
ARTISTIC è una metanalisi collaborativa nella quale sono stati inclusi tre studi randomizzati – RADICALS, GETUG-AFU 17 e RAVES – di confronto tra radioterapia adiuvante e radioterapia di salvataggio in pazienti con carcinoma prostatico localizzato. L'analisi è stata pianificata prima che i dati dello studio RADICALS-RT fossero resi noti.

I risultati sono basati complessivamente su 2151 pazienti, 1074 dei quali sono stati assegnati alla radioterapia adiuvante e 1077 alla sola osservazione clinica più eventuale radioterapia di salvataggio; di questi 1077, il 37% ha dovuti far ricorso al trattamento di salvataggio.
L’età media del campione era di 65 anni e nel 77% dei casi il Gleason era pari a 7. La mediana di follow-up variava da 47 a 61 mesi.

L’analisi non ha mostrato evidenze a favore di un ruolo della radioterapia adiuvante nel miglioramento della sopravvivenza livera da eventi (EFS) rispetto alla radioterapia di salvataggio, con una differenza di EFS pari a circa l’1% a favore della radioterapia di salvataggio (HR 1,09; IC al 95% 0,86–1,39; P = 0,47).

Bibliografia
C. Parker et al. Timing of radiotherapy (RT) after radical prostatectomy (RP): first results from the RADICALS RT randomised controlled trial (RCT). Annals of Oncology (2019) 30 (suppl_5): v851-v934. 10.1093/annonc/mdz394
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Vale CL et al.: ‘Adjuvant or salvage radiotherapy for the treatment of localised prostate cancer? A prospectively planned aggregate data meta-analysis’. Annals of Oncology, (October 2019) 30, (Suppl. 5)
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