Tutti i tumori renali devono essere trattati, anche quelli di piccole dimensioni, nonostante alcuni gruppi raccomandino per questi carcinomi solo una sorveglianza attiva. A suggerirlo è un ampio studio multicentrico tedesco appena presentato al congresso dell’Associazione Europea di Urologia (EAU), che chiude i battenti oggi a Milano.


“Molti clinici pensano che i carcinomi a cellule renali di piccole dimensioni abbiano un comportamento biologico benigno e spesso adottano in questi casi protocolli di sorveglianza attiva non chirurgici” scrivono gli autori. 


In realtà, "i sostenitori della sorveglianza attiva dovrebbero stare molto attenti perché non si sa mai quanto un tumore possa essere maligno" ha commentato Hein Van Poppel, MD, segretario generale aggiunto della EAU. “Non si è mai sicuri che ciò che si sta osservando non sia in grado di uccidere il paziente. Anche se si stanno seguendo 100 pazienti e uno solo morirà, è comunque un paziente di troppo".


Attualmente, non vi è consenso tra gli urologi sulla gestione dei carcinomi a cellule renali di piccoli dimensioni e ci sono molte polemiche sui rischi e i benefici sia della sorveglianza attiva sia del trattamento, ha spiegato la prima firmataria dello studio Sandra Steffens, dell'Università di Hannover.


"Circa il 5% dei pazienti con un tumore localizzato non più grande di 4 cm muore nei primi 5 anni dalla diagnosi, anche se la malattia era localizzata" aggiunto la  Steffens. "Il 95% sopravvive, ma vogliamo davvero sottoporli a un follow-up di routine?"


L’obiettivo primario di questo ampio studio retrospettivo era valutare la prevalenza della crescita localmente avanzata e delle metastasi a distanza nei pazienti con piccoli carcinomi a cellule renali sottoposti all’intervento chirurgico. 


Gli autori hanno coinvolto 2.197 pazienti (arruolati in sei centri) che avevano un carcinoma  a cellule renali di diametro massimo non superiore a 4 cm, sottoposti a resezione chirurgica del tumore e poi seguiti in media per 56,2 mesi.


Al momento della diagnosi, circa l’8% dei pazienti aveva un tumore in stadio avanzato (pT3a o più grande), il 6,2% mostrava una scarsa differenziazione tumorale e il 3,5% aveva già metastasi.


Il rischio di coinvolgimento linfonodale e di metastasi a distanza è aumentato in modo significativo all’aumentare del diametro tumorale.


La sopravvivenza cancro-specifica a 5 anni è risultata significativamente più alta nei pazienti con tumori in stadio pT1 rispetto a quelli con tumori in stadio pT3a o superiore (93,8% contro 79,4%).


Dopo un follow-up medio di oltre 5 anni, i tassi di mortalità sono risultati del 6,5% nel sottogruppo di pazienti con un diametro tumorale ≤ 2 cm, 7,6% in quello con tumori di 2-3 cm e 8,4% in quello con tumori tra i 3 e i 4 cm.


Nei pazienti con tumori localizzati (che non avevano linfonodi positivi o metastasi a distanza al momento della diagnosi o della chirurgia) la mortalità cancro-specifica a 5 anni è stata del 5,8%, mentre è stata significativamente maggiore nei 75 pazienti con un coinvolgimento nodale o metastasi a distanza al momento dell’intervento.


In conclusione, gli autori sottolineano che la diffusione ai linfonodi e a distanza si verifica anche nei carcinomi a cellule renali di piccole dimensioni. Sebbene la maggior parte dei pazienti con tumori a cellule renali piccoli abbia tumori pT1a con prognosi favorevole, "c'è un piccolo sottogruppo di pazienti che ha già una malattia localmente avanzata o scarsamente differenziata” ha osservato la Steffen, aggiungendo che questi risultati hanno implicazioni significative perché la percentuale di pazienti a cui vengono diagnosticati tumori al rene piccoli è in aumento.


Durante la discussione, tuttavia, alcuni hanno contestato il lavoro. "Non vedo come questi dati possano aiutare nella decisione clinica" ha detto Sabine Brookman-May dell’Università Ludwig-Maximilian di Monaco di Baviera, rimarcando che ciò che avrebbero dovuto fare gli autori dello studio è un'analisi per definire i parametri predittivi dello sviluppo di metastasi.


Nell'esperienza della Brookman-May non vi è alcuna correlazione tra fase avanzata e dimensioni del tumore, ma la specialista ha detto che si dovrebbe comunque rispondere alla domanda su come stratificare i pazienti per assegnarli alla sorveglianza attiva o al trattamento. "Si sa già, sulla base di diversi studi, che dal 4 al 7% dei pazienti svilupperanno metastasi, per cu la conclusione finale dovrebbe essere che la maggior parte dei pazienti non svilupperà una malattia metastatica e quindi dovrebbe essere seguita solo con una sorveglianza attiva. Tuttavia, non sono stati definiti i parametri di rischio per identificare quali pazienti dovrebbero essere trattati in modo attivo e quali no " ha aggiunto la Brookman-May.


Nonostante questa mancanza di chiarezza, Van Poppel, parlando a nome della EAU, ha detto che c’è un piccolo dilemma sulla gestione di questi tumori. "Come medici, siamo spesso accusati di voler ‘saltare addosso ai tumori’ e cercare di resecarli ad ogni costo, ma nel caso dei tumori renali ci sono davvero poche ragioni per non farlo" ha detto l’urologo.


"Oggi sono disponibili nuove tecniche che non sono molto invasive e i pazienti più anziani possono essere sottoposti un’ablazione con radiofrequenza o a una crioablazione" ha spiegato Van Poppel, il quale ha anche aggiunto che la sorveglianza attiva dei tumori renali non è facile, data la mancanza di reperti radiologici caratteristici e di una differenza sostanziale nel tasso di crescita dei tumori benigni e di quelli maligni.


L’esperto ha sottolineato che "l'85% dei tumori di meno di 1 cm può essere maligno" Inoltre, la biopsia Tac-guidata può portare a complicanze come sanguinamento, fibrosi, fistola artero-venosa, disseminazione tumorale, pneumotorace ed errori campionamento.


"Ci sono poche argomenti per considerare obbligatoria la sola osservazione" ha spiegato. Tuttavia, "questa pratica dovrebbe essere consentita quando il paziente e l'urologo accettano il rischio calcolato insito nel non fare nulla”.


S. Steffens, et al. Do small renal cell carcinomas have a higher prevalance of locally advanced growth and distant metastases? A large multicentre study. EAU 2013; abstract 338.