AR all'esordio, metotressato e triamcinolone bloccano meglio progressione radiografica in presenza adalimumab

Ortopedia e Reumatologia
Il ricorso ad una strategia di trattamento treat-to-target basata sulla somministrazione di triamcinolone per via intra-articolare (IA) e di un DMARD sintetico (metotressato – MTX) è in grado di assicurare un controllo molto efficace della progressione radiografica di malattia a 2 anni, indipendentemente dalla presenza o meno di una terapia di induzione a base di adalimumab. La progressione delle erosioni articolari, però, è risultata leggermente inferiore durante e dopo la terapia di induzione con il farmaco biologico.

Queste le conclusioni definitive a 2 anni del trial OPERA (the Optimized treatment algorithm in Early RA), uno studio clinico finalizzato a valutare gli outcome clinici e radiografici dopo sospensione di una terapia di induzione di un anno con adalimumab, aggiunta ad una strategia di trattamento treat-to-target  in pazienti con AR all'esordio. Il trial è stato pubblicato online ahead-of-print sulla rivista Annals of Rheumatic Diseases.

Lo studio prevedeva che pazienti con AR all'esordio e naive al trattamento con DMARD iniziassero un trattamento con MTX (20 mg/settimana) e tramcinolone IA (20 mg/ml) della durata di 2 anni. Inoltre, i pazienti reclutati nello studio erano stati randomizzati al trattamento con un placebo (n=91) o con adalimumab (n=89) (40 mg/ogni 2 settimane) nel corso del primo anno. Il protocollo del trial prevedeva la somministrazione ulteriore di sulfasalazina e di idroclorochina nei pazienti nei quali si osservava una persistenza di malattia attiva per almeno 3 mesi.
Nel corso del secondo anno, invece, era prevista la continuazione del trattamento con DMARD sintetico, mentre il trattamento con adalimumab riprendeva se si riscontrava nuovamente attività di malattia.

L'outcome primario dello studio era rappresentato dal controllo dell'infiammazione (es: proporzione di pazienti che raggiungevano un punteggio DAS28CRP<3,2 dopo 2 anni) e dal controllo radiografico di progressione di malattia (es: proporzione di pazienti senza progressione di danno radiografico a livello delle mani/polsi e degli arti inferiori) dal basale a 2 anni.

Gli outcome clinici secondari includevano il punteggio DAS28CRP e la proporzione di pazienti in remissione in base al punteggio DAS28CRP<2,6; un indice CDAI (Clinical Disease Activity Index<2,8; un indice SDAI (Simplified Disease Activity Index) <3,3 e la remissione secondo i criteri Boolean ACR/EULAR.

La disabilità è stata valutata mediante questionario HAQ (Health Assessment Questionnaire), mentre la qualità della vita è stata valutata mediante il questionario validato EQ-5D-5L (European Quality of Life-5 Dmensions) e i punteggi riportati nel dominio fisico e mentale del questionario validato SF-12v2 (Short Form 12-item Survey).

Gli outcome radiografici secondari includevano la proporzione di pazienti con documentazione di danno strutturale e il tasso di progressione radiografica annuale.

Ad un anno dalla sospensione della terapia di induzione con adalimumab, i profili di trattamento e le risposte cliniche non differivano nei due gruppi (pazienti trattati o meno con adalimumab).

In particolare, è stato osservato che la mediana del dosaggio di MTX utilizzato è stata identica nei  due gruppi (20 mg/settimana), mentre il ricorso alla terapia tripla con DMARD è stato documentato in 33 pazienti non trattati e in 27 pazienti trattati con adalimumab.
Il farmaco biologico è stato nuovamente utilizzato in 12 pazienti naive ad adalimumab e in 12 pazienti già sottoposti a trattamento con questo farmaco. La dose di triamcinolone impiegata, invece, è stata pari a 160 mg nei pazienti naive al trattamento di induzione con adalimumab e a 120 mg nei pazienti già trattati con il farmaco biologico.

Il target di trattamento (punteggio di attività di malattia, 4 variabili, DAS28CRP<3,2 o DAS28>3,2 senza articolazioni tumefatte) è stato raggiunto in tutte le visite di controllo da più dell'85% dei pazienti reclutati nel trial alla fine del secondo anno.

In particolare, i tassi di remissione sono stati i seguenti:
- DAS28CRP<2,6= 69% nei pazienti naive ad adalimumab, 66% nei pazienti già trattati con il farmaco biologico
- CDAI<2,8= 55% nei pazienti naive ad adalimumab, 57% nei pazienti già trattati con il farmaco biologico
- SDAI<3,3= 54% nei pazienti naive ad adalimumab, 49% nei pazienti già trattati con il farmaco biologico
- remissione secondo i criteri Booleani EULAR/ACR= 44% nei pazienti naive ad adalimumab, 45% nei pazienti già trattati con il farmaco biologico.

Anche la progressione radiografica è risultata simile nei 2 gruppi mentre la propozione di pazienti senza progressione di malattia erosiva è risultata leggermente superiore nel gruppo trattato con adalimumab (64% nei pazienti naive ad adalimumab vs 79% nei pazienti trattati con il biologico a 2 anni dall'inizio del trial).
 
Nel commentare i risultati, gli autori sottolineano come la proporzione di pazienti con malattia erosiva (ES>1) sia aumentata del 14% nel gruppo naive ad adalimumab rispetto all'1% osservato nel gruppo sottoposto a terapia di induzione con adalimumab durante il primo anno. Ciò dovrebbe essere tenuto in debita considerazione quando si deve decidere il trattamento iniziale ottimale dell'AR all'esordio.

Nicola Casella

Bibliografia

Hørslev-Petersen K et al. Clinical and radiographic outcome of a treat-totarget strategy using methotrexate and intraarticular glucocorticoids with or without adalimumab induction: a 2-year investigatorinitiated, double-blinded, randomised, controlled trial (OPERA). ARD Online First, published on November 7, 2015 as 10.1136/annrheumdis-2015-208166
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