AR non trattata all'esordio, livelli elevati ACPA e RF legati a perdita di massa ossea

Uno studio italiano di recente pubblicazione su Arthritis Research & Therapy ha dimostrato che la densità minerale ossea nei pazienti con artrite reumatoide (AR) all'esordio si riduce in concomitanza con la positività agli anticorpi ACPA (anticorpi anti-peptidi citrullinati) e con livelli elevati di fattore reumatoide (RF). Tali risultati suffragano l'ipotesi secondo la quale l'autoimmunutà associata con l'AR potrebbe avere un ruolo etiopatologico diretto nei processi di rimodellamento osseo.

Uno studio italiano di recente pubblicazione su Arthritis Research & Therapy ha dimostrato che la densità minerale ossea nei pazienti con artrite reumatoide (AR) all'esordio si riduce in concomitanza con la positività agli anticorpi ACPA (anticorpi anti-peptidi citrullinati) e con livelli elevati di fattore reumatoide (RF).

Tali risultati suffragano l'ipotesi secondo la quale l'autoimmunutà associata con l'AR potrebbe avere un ruolo etiopatologico diretto nei processi di rimodellamento osseo.

Razionale dello studio
Come è noto, l'AR è una malattia cronica immuno-infiammatoria, associata con alcune forme di rimodellamento scheletrico quali l'osteopenia peri-articolare, le erosioni articolari marginali e un depauperamento osseo generalizzato.

“Le citochine pro-infiammatorie – ricordano gli autori nell'introduzione allo studio – sono tradizionalmente considerate come fattori chiave della distruzione articolare ed extra-articolare di tessuto osseo”.

“Tuttavia – continuano i ricercatori – recenti evidenze sperimentali indicano che la presenza di autoanticorpi associati all'AR, in particolare gli ACPA, possono stimolare, in maniera indipendente, i processi di rimodellamento osseo, inducendo la differenziazione degli osteoclasti”.

“Dal momento che la sieropositività agli ACPA precede l'insorgenza clinica di AR di anni – argomentano gli autori – e che, almeno inizialmente, questi sono prodotti in corrispondenza di siti extra-articolari, sarebbe lecito attendersi che i pazienti ACPA+ con AR all'esordio possano già presentare i segni di depauperamento osseo generalizzato, in aggiunta alla distruzione articolare”.

“Tuttavia – proseguono nel loro ragionamento – la patofisiologia dell'osteoporosi (OP) secondaria nell'AR è complessa e prevalentemente attribuita a malattia disabilitante di lungo corso. Non solo: i pochi studi disponibili nell'AR in fase iniziale hanno documentato livelli di densità minerale ossea (DMO) praticamente paragonabili a quelli rilevati nei controlli (soggetti non affetti da AR), escludendo dalla valutazione sistematica l'effetto potenziale degli autoanticorpi”.

Obiettivo dello studio, pertanto, è stato quelli di determinare se la presenza di autoanticorpi associati all'AR potesse avere anche un impatto sul depauperamento osseo sistemico nei pazienti con malattia all'esordio.

Disegno dello studio e risultati principali
I ricercatori hanno reclutato 155 pazienti con AR all'esordio provenienti dalla “The Pavia Early Arthritis Clinic”, una coorte monocentrica di pazienti con artriti infiammatorie di recente insorgenza, naive al trattamento in fase di inclusione dello studio (durata mediana di malattia pari a 13 settimane) e sottoposti a valutazioni cliniche, laboratoristiche ed di imaging standardizzate.

Il reclutamento dei pazienti da questa coorte è stato motivato dal fatto che, in quest'ultima, era stata introdotta, di default, la misurazione dei livelli basali di DMO sin dal 2012.

Oltre alla misurazione della DMO, i ricercatori hanno registrato in questi pazienti altri parametri, legati all'attività clinica di malattia, al danno articolare e alla sieropositività per ACPA e RF.

I risultati hanno mostrato che il 25,5% dei pazienti mostrava livelli ridotti di DMO a livello del rachide, mentre il 19,4% aveva livelli ridotti di DMO a livello dell'anca.

Sia la durata dei sintomi, sia l'attività di malattia (clinica e documentata per via ecografica), sia la disabilità funzionale che il danno radiografico non hanno influito in maniera significativa sulla perdita di DMO a livello del rachide e dell'anca, nel corso delle analisi di regressione, aggiustate per possibili fattori confondenti (età, sesso, status menopausale o di fumatore, BMI).

La sieropositività ACPA, invece, è risultata associata ad una riduzione dello Z-score del rachide (aOR= 2,76), mentre solo titoli elevati di ACPA sono risultati associati ad una riduzione dello Z-score dell'anca (aOR=2,96).

Non solo: anche in concomitanza con bassi livelli di RF, gli ACPA sono risultati associati con una riduzione della DMO del rachide (aOR= 2,65). La riduzione densitometrica è risultata ulteriormente accentuata dalla presenza di livelli elevati di RF (aOR= 3,38).

Per contro, gli Z-score dell'anca sono risultati ridotti sono in associazione con livelli elevati di ACPA e di RF (aOR= 4,96).

Implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, gli autori dello studio non hanno sottaciuto l'esistenza di alcuni limiti intrinseci del loro lavoro:”Pur non potendo escludere che vi siano state delle sovradiagnosi di AR in base ai criteri di classificazione del 2010 – spiegano i ricercatori – sono state attentamente valutate le diagnosi differenziali e l'applicazione dei criteri di classificazione del 1987 non hanno influenzato i risultati”.

“In secondo luogo – continuano – la frequenza di identificazione di autoanticorpi è risultata inferiore alle attese, ma ancora paragonabile con i risultati ottenuti su coorti di pazienti con artriti all'esordio di aree geografiche contigue - come nel caso della coorte ESPOIR (Etude et Suivi des POlyarthrites Indifférenciées Récentes), nella quale il 46-49% dei pazienti che soddisfacevano i criteri di classificazione dell'AR all'inclusione era ACPA+”.

Ciò detto e “...indipendentemente dalla prevalenza di autoanticorpi, lo studio, che documenta l'esistenza di differenze di DMO in base ai livelli di autoanticorpi, conferma chiaramente l'esistenza di un'associazione specifica tra l'autoimmunità associata all'AR e il depauperamento di massa ossea generalizzato”.

“Pertanto – concludono gli autori – i pazienti con AR all'esordio e sieropositività ACPA-RF dovrebbero essere attentamente monitorati per lo sviluppo di OP generalizzata, in aggiunta alla valutazione dei fattori di rischio tradizionali”.

Nicola Casella

Bibliografia
Bugatti S et al. Anti-citrullinated protein antibodies and high levels of rheumatoid factor are associated with systemic bone loss in patients with early untreated rheumatoid arthritis. Arthritis Research & Therapy (2016), epub ahead of print.
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