Nelle donne affette da artrite reumatoide (AR) trattate con metotrexate (MTX), le percentuali di aborto indotto sono risultate più basse che nelle donne non esposte al DMARD, ma comunque ancora abbastanza alte per essere preoccupanti, in uno studio osservazionale di tipo caso-controllo pubblicato da poco online su Arthritis Care & Research.


I risultati sono stati in un certo senso l'opposto di quelli attesi, ma comunque molto interessanti, ha detto l’autore senior dello studio, Sasha Bernatsky, del McGill University Health Centre di Montreal.


Per il loro studio, Bernatsky  e il suo gruppo hanno utilizzando alcuni database amministrativi dello stato canadese del Quebec, identificando tutte le donne affette da AR di età compresa tra 15 e 45 anni e definendo come casi quelle che avevano avuto un aborto indotto. Ogni caso è stato appaiato a un controllo di pari età entrato nella coorte nello stesso momento, mentre l’esposizione al MTX è stata definita in base alla presenza di almeno una prescrizione del farmaco non oltre le 16 settimane precedenti la data dell’aborto.


Il team ha identificato 112 casi di donne con AR che avevano avuto un aborto indotto e 5855 pazienti di controllo con AR. Nel 10,7% dei casi e nel 21,7% di controlli c’è stata un’esposizione al MTX.


Nelle donne con AR esposte al MTX si è registrato un tasso di aborti indotti del 53% più basso rispetto ai controlli non esposti al farmaco (RR 0,47; IC al 95% 0,25-0,89). L’analisi multivariata ha anche mostrato una tendenza a un aumento del tasso di aborti indotti tra le donne esposte agli inibitori del TNF, ma il dato non ha raggiunto la significatività statistica (RR 2,07; IC al 95% 0,81-5,27).


Secondo gli autori, anche se il tasso di aborti indotti nelle donne trattate con il MTX è risultato la metà di quello delle controparti non esposte al DMARD, i dati suggeriscono che c’è ancora "un tasso eccessivamente elevato di gravidanze non programmate nelle donne esposte al MTX" e indicano la necessità di un miglior counseling sulla contraccezione rivolto a queste donne, sia quando iniziano a prendere il farmaco sia durante tutta la terapia.


Si sa da tempo che il MTX è un teratogeno ed è associato con la sindrome fetale da aminopterina, che provoca anomalie scheletriche, microcefalia e idrocefalo.


Nella discussione, gli autori spiegano che il risultato dello studio potrebbe dipendere da svariate ragioni, una delle quali potrebbe essere l'uso di un contraccettivo efficace; in alternativa, le donne con AR che prendono il MTX potrebbero avere un’attività sessuale minore di quelle non esposte, potenzialmente a causa di una  maggiore attività della malattia. Inoltre, nelle donne con MTX potrebbe esserci un aumento degli aborti spontanei e quindi, di conseguenza, un minor numero di aborti indotti.


Riguardo alla tendenza osservata all’aumento del rischio di aborti indotti nelle donne esposte agli anti-TNF, il gruppo canadese scrive che, non essendoci una raccomandazione specifica riguardo alla contraccezione per le donne in terapia con questi biologici, è possibile che i medici non forniscano alcun counseling sul tema a queste pazienti, le quali potrebbero essere male informate sui rischi fetali connessi all’esposizione a un inibitore del TNF nel periodo del concepimento o all'inizio della gravidanza. Gli autori concludono, quindi, che un counselling completo sulla contraccezione dovrebbe essere offerto non solo alle donne esposte a farmaci teratogeni, come il MTX, ma anche a quelle con malattia grave e/o in terapia con agenti anti-TNF.


"Madre natura dà una mano a molte donne affette da AR una volta che restano incinte" ha spiegato Nathan Wei, presidente e chief executive officer dell’Arthritis Treatment Center di Frederick, nel Maryland, non coinvolto nello studio. "Circa l'80% delle pazienti va in remissione spontanea quando resta incinta. Purtroppo, però, dopo il parto la malattia si ripresenta di nuovo” ha ricordato Wei, il quale ha detto anche che nel suo centro si consiglia alle pazienti di sospendere il MTX per almeno 3 mesi prima di provare a concepire vista la teratogenicità associata al farmaco.


Per quanto riguarda gli inibitori del TNF, Wei ha ricordato che due studi osservazionali (uno della University of California di San Francisco e l'altro dell’Erasmus Medical Center di Rotterdam) hanno mostrato come interrompere la terapia con infliximab e adalimumab alla fine del secondo trimestre riduca la quantità di anticorpi trasferiti al neonato e ne abbrevi la clearance dall’organismo del bambino. Certolizumab pegol, invece, non necessita di una sospensione, dal momento che non attraversa la placenta. Nel caso degli anti-TNF, il pericolo, naturalment, è insito nell'effetto immunosoppressivo del farmaco trasferito al neonato.


 “Il lavoro del gruppo di Bernatsky è arrivato alla conclusione che nelle pazienti trattate con anti-TNF si ha un aumento dei tassi di aborto. Lo studio non ha differenziato in base al tipo di inibitore del TNF assunto, ma il risultato dà comunque da pensare, perché che ha ovviamente implicazioni per quanto riguarda il counseling" ha concluso Wei.


E. Vinet, et al. Induced abortions in women with rheumatoid arthritis on methotrexate. Arthritis Care & Research 2013; doi: 10.1002/acr.22000
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