Arterite a cellule giganti, tocilizumab controlla la malattia con metà steroidi. Studio del NEJM

Uno studio clinico di fase 3 ha confermato che il trattamento regolare con tocilizumab, un inibitore dell'interleukina-6, ha ridotto con successo i sintomi e la necessità di un trattamento con steroidi ad alta dose per la terapia dell'arterite delle cellule giganti, la forma più comune di infiammazione dei vasi sanguigni. I risultati dello studio sono stati pubblicati sul numero del 27 luglio del New England Journal of Medicine.

Uno studio clinico di fase 3 ha confermato che il trattamento regolare con tocilizumab, un inibitore dell'interleukina-6, ha ridotto con successo i sintomi e la necessità di un trattamento con steroidi ad alta dose per la terapia dell’arterite delle cellule giganti, la forma più comune di infiammazione dei vasi sanguigni.

I risultati dello studio sono stati pubblicati sul numero del 27 luglio del New England Journal of Medicine e sono stati la base per l'approvazione di tocilizumab da parte dell’Fda per curare l'arterite delle cellule giganti ottenuta nel mese di maggio. Lo scorso 21 luglio, anche il Chmp dell’Ema ha dato parere positivo all’approvazione del farmaco in Europa.

Tra gli autori dello studio anche il prof. Carlo Salvarani, uno dei massimi esperti mondiali di arteriti.

"Negli Stati Uniti, l'arterite a cellule giganti colpisce circa 250mila individui, soprattutto persone di età superiore ai 50 anni ed è tre volte più probabile nelle donne" afferma John Stone, dell'Unità di Reumatologia del Massachusetts General Hospital e uno degli autori dello studio del NEJM. "Questo studio è il primo a dimostrare al di là di ogni dubbio che esiste un'alternativa al trattamento cronico con steroidi. Uno dei risultati più sorprendenti del trial è stato quanto i regimi tradizionali e con soli steroidi funzionassero così poco. Il trial probabilmente avrà  un impatto immediato sulla vita di centinaia di migliaia di pazienti in tutto il mondo ".

Lo studio del NEJM
Lo studio GiACTA, il più grande mai condotto per l'arterite a cellule giganti, ha arruolato 251 pazienti in 76 siti negli Stati Uniti e in Europa.

I partecipanti sono stati randomizzati in quattro gruppi - 100 riceventi iniezioni settimanali di tocilizumab insieme a iniezioni di prednisone  la cui dose è stata progressivamente ridotta nel corso delle prime 26 settimane del trial; 50 ricevono tocilizumab ogni due settimane, con una dose di prednisone progressivamente ridotta nel corso delle prime 26 settimane; 50 ricevevano iniezioni settimanali di placebo, con dosi di prednisone progressivamente ridotta nel corso delle prime 26 settimane, e 51 ricevevano iniezioni settimanali di placebo con prednisone propgressivamete riudotto nel corso dell’intera durata dello studio, pari a 52 settimane.

Tutti i partecipanti hanno ricevuto un'iniezione settimanale o bi-settimanale di tocilizumab o di un placebo durante il periodo di studio di un anno.

In entrambi i gruppi che hanno ricevuto tocilizumab, alla valutazione e 52 settimane più della metà dei partecipanti aveva mantenuto la riduzione dei sintomi senza la necessità di steroidi, rispetto al 14 per cento di quelli che avevano ricevuto placebo più prednisone per 26 settimane e il 18 per cento di quelli che avevano ricevuto placebo con prednisone per 52 settimane.

Circa un quarto dei pazienti dei due gruppi trattati con tocilizumab durante il periodo di studio hanno avuto esacerbazioni sintomatiche della malattia, rispetto al 68 per cento del gruppo prednisone placebo / 26 settimane e al 49 per cento del gruppo prednisone placebo / 52 settimane.

Durante l'intero periodo di studio, i membri dei gruppi di tocilizumab hanno ricevuto una dose media totale di prednisone pari a 1.862 mg, mentre il gruppo di prednisone placebo / 26 settimane ha raggiunto una media di 3296 mg e il gruppo di prednisone placebo / 52 settimane ha superato le 3838 mg.

Gli eventi avversi gravi sono stati più probabili nei gruppi placebo / prednisone, probabilmente attribuibili alle più elevate dosi cumulative di prednisone. I partecipanti che hanno ricevuto il tocilizumab hanno sperimentato miglioramenti consistenti e significativi nella loro qualità della vita, i cui dettagli saranno segnalati in futuro. DE’ attualmente in corso uno studio biennale di estensione che valuterà la necessità e la sicurezza del trattamento continuo di tocilizumab.

"I nostri dati indicano fortemente che i pazienti con arterite a cellule giganti dovrebbero ricevere questo farmaco il più presto possibile nel loro percorso di trattamento, poiché il ritardo aumenterebbe semplicemente il tempo necessario per rimanere con steroidi", spiega Stone, professore di medicina alla Harvard Medical School e La cattedra di Edward A. Fox in medicina a MGH. " "Siamo anche molto gratificati dal fatto che nessuno di questi pazienti - anche quelli che non hanno ricevuto il tocilizumab - ha subito perdite permanenti della visione durante la prova, a sottolineare il rigore con cui è stato condotto il trial e l'eccellente assistenza clinica consegnata nei siti di prova".

Un editoriale di accompagnamento invita alla prudenza
Sia i medici che i pazienti accolgono con favore i risultati di questo studio, sottolinea in un editoriale di accompagnamento pubblicato sul NEJM il prof. David B. Hellman, della Johns Hopkins University, Maryland.

Tuttavia, egli fa presente come l'effetto a lungo termine del tocilizumab non possa essere determinato dopo solo un anno di trattamento. In particolare, sottolinea che, studi precedenti hanno dimostrato come l'IL-6 potrebbe anche stimolare l'angiogenesi e proteggere contro la cecità in quelli con GCA. Sono necessari, dice il clinico, studi più ampi per valutare il rischio a lungo termine di perdita visiva o ictus.

Egli osserva inoltre che sebbene il trattamento con tocilizumab abbia causato meno eventi avversi gravi rispetto al placebo, il farmaco presenta un warning sul rischio di infezioni causate da patogeni opportunistici.

Di conseguenza, Hellman indica che fino a quando non saranno disponibili i dati a lungo termine, "riserverà il tocilizumab per i pazienti ad alto rischio per gravi effetti collaterali da prednisone e per i pazienti che hanno ripetute esacerbazioni di malattia non gestibili con basse dosi di prednisone ".

Come si presenta la malattia
L'arterite a cellule giganti, chiamata anche arterite temporale, in primo luogo colpisce le arterie della testa, del collo e degli occhi - come pure l'aorta e le sue arterie primarie - ed è una causa importante di cecità irreversibile. I sintomi includono mal di testa, dolore nel cuoio capelluto o in altre aree e cambiamenti nella visione, che possono essere improvvisi. La cecità, che colpisce fino al 20 percento di pazienti con arterite a cellule giganti, può derivare dall'infiammazione delle arterie che irrorano il nervo ottico e la retina. I pazienti con arterite a cellule giganti hanno anche un rischio maggiore di ictus e aneurismi aortici.

Fino ad ora l'unico trattamento efficace è stato quello a base di steroidi - principalmente prednisone - che possono essere gradualmente diminuiti o affievoliti per diversi mesi, fino a quando i sintomi continuano ad essere soppressi. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti richiede dosi elevate per un trattamento efficace e gli effetti collaterali possono essere seri - a partire da un aumento di peso, ridistribuzione del grasso corporeo, osteoporosi, alterazioni dell'umore, ipertensione, intolleranza al glucosio e un rischio maggiore di contrarre infezioni.

Tocilizumab è un anticorpo monoclonale che mira al recettore per la citochina infiammatoria IL-6. La somministrazione sottocutanea di tocilizumab è stata approvata dall’Fda per il trattamento dell'artrite reumatoide e la somministrazione endovenosa è approvata per diverse altre forme di artrite. Per l'arterite di cellule giganti, studi precedenti, inclusi uno studio clinico di fase 2, hanno indicato che il tocilizumab per via endovenosa ha permesso una riduzione delle dosi di steroidi necessarie per ridurre i sintomi e mantenere la remissione.

John H. Stone, Katie Tuckwell, Sophie Dimonaco, Trial of Tocilizumab in Giant-Cell Arteritis N Engl J Med 2017; 377:317-328July 27, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1613849
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