Ortopedia e Reumatologia

Arterite Takayasu, bene gli anti-IL6 e anti-TNF su riacutizzazioni e attività malattia

I bambini/adolescenti affetti da arterite di Takayasu, trattati con farmaci biologici, sperimentano un numero significativamente più ridotto di riacutizzazioni di malattia e raggiungono lo status di malattia inattiva più frequentemente dei bambini non sottoposti a trattamento con questi farmaci. Queste le conclusioni promettenti di un lavoro recentemente pubblicato su Arthritis Research & Therapy che, se confermate, potrebbero portare presto ad una revisione delle modalità di trattamento di questa condizione che, per quanto rara, tende a riacutizzarsi spesso e, in alcuni casi, può portare alla morte.

I bambini/adolescenti affetti da arterite di Takayasu, trattati con farmaci biologici, sperimentano un numero significativamente più ridotto di riacutizzazioni di malattia e raggiungono lo status di malattia inattiva più frequentemente  dei bambini non sottoposti a trattamento con questi farmaci.

Queste le conclusioni promettenti di un lavoro recentemente pubblicato su Arthritis Research & Therapy che, se confermate, potrebbero portare presto ad una revisione delle modalità di trattamento di questa condizione che, per quanto rara, tende a riacutizzarsi spesso e può portare alla morte.

Cosa è l'arterite di Takayasu
L'arterite di Takayasu pediatrica (TAK) rappresenta la forma più comune di vasculite dei grandi vasi osservata in età pediatrica. Si caratterizza per un'infiammazione granulomatosa intramurale dell'aorta e dei suoi rami principali.

L'infiammazione vascolare è causa, innanzi tutto, di ispessimento parietale, stenosi e formazione di trombi, con conseguente disfuzione d'organo secondaria ad ischemia.

La TAK pediatrica ha un impatto, purtroppo, devastante, con tassi di mortalità anche superiori al 35%.

La patogenesi è ancora sconosciuta anche se l'infiammazione ne è una caratteristica principale.  Meccanismi immunitari cellulo-mediati e i loro pattern distinti di citochine pro-inflammatorie secrete si associano con la malattia.

Razionale dello studio
Il controllo dell'infiammazione vascolare e la prevenzione del danno vascolare irreversibile e del danno d'organo rappresentano i due principali obiettivi di trattamento della TAK.

Ad oggi, purtroppo, mancano raccomandazioni al trattamento di questa condizione (e non solo in ambito pediatrico).

L'evidenza disponibile a favore dell'impiego di agenti immunosoppressori deriva, ad oggi, solo da dati osservazionali, peraltro provenienti da soggetti adulti.

I corticosteroidi rappresentano, attualmente, un caposaldo del trattamento di questa condizione, anche se quasi un paziente su due necessita di ulteriore trattamento immunosoppressore.

Ciclofosfamide, MTX, azatioprina, mofetil micofenolato o leflunomide sono stati utilizzati in alcuni studi, con risposte variabili e non univoche.

E' recente, invece, la pubblicazione di uno studio che ha suggerito l'elevata efficacia dei farmaci biologici nel trattamento delle forme adulte di TAK, refrattarie ai trattamenti standard.

Di qui il nuovo studio, che si è proposto un triplice obiettivo: 1) descrivere le caratteristiche cliniche, di laboratorio e angiografiche dei pazienti con TAK infantile; 2) esplorare e mettere a confronto l'efficacia e la sicurezza dei regimi di trattamento utilizzati nella TAK pediatrica;  3) identificare gli outcome predittivi di outcome avverso nei pazienti con TAK pediatrica.

Disegno dello studio
I ricercatori hanno condotto uno studio monocentrico su 27 soggetti pediatrici che soddisfacevano i criteri di malattia tra il 1986 e il 2015. Di questi, la maggioranza  era di sesso femminile (74%), con un'età mediana di 12,4 anni.

E' stata fatta una raccolta dei dati di questi pazienti relativa ai fenotipi clinici, ai marker di laboratorio, all'imaging, al decorso e al trattamento della malattia.

Per valutare l'attività di malattia, i ricercatori si sono avvalsi di un punteggio relativo all'attività di vasculite pediatrica in corrispondenza di ciascuna visita medica di controllo.

Le riacutizzazioni di malattia erano definite dall'insorgenza di nuova sintomatologia e/o dal riscontro di un innalzamento dei marker infiammatori tale da necessitare un incremento della terapia e/o dal riscontro di nuove lesioni angiografiche, o dal manifestarsi dell'evento letale.

Per identificare la presenza di variabili predittive di riacutizzazione di malattia si è fatto ricorso alla regressione logistica, mentre le analisi di Kaplan-Meier sono state utilizzate per mettere a confronto  tra loro i diversi trattamenti.

Il 15% dei pazienti considerati nello studio era in trattamento solo con CS, il 37% dalla combinazione CS-MTX, il 19% con ciclofosfamide e l'11% con un farmaco biologico (infliximab o tocilizumab.

Risultati principali
I ricercatori hanno documentato eventi avversi nel 52% dei pazienti dello studio, compresi due decessi a 6 mesi dalla diagnosi e 13 piccoli pazienti riacutizzati.

Il tasso di sopravvivenza libera da riacutizzazione di malattia a 2 anni è stato pari all'80% con i farmaci biologici, rispetto al 43% osservato nei pazienti non trattati con questi farmaci (p=0,03).

Inoltre, in corrispondenza dell'ultima visita di follow-up, il ricorso a questi farmaci è risultato associato a tassi più elevati di malattia inattiva (p=0,02).

I ricercatori, tuttavia, non sono stati in grado di identificare alcun predittore di outcome avverso.

Riassumendo
La TAK pediatrica è una malattia devastante, mancando buoni predittori clinici di outcome avverso. I farmaci biologici che hanno come bersaglio terapeutico il TNF-alfa e l'IL-6 sembrano essere associati ad outcome decisamente migliori.

Sono ora più che mai urgenti degli studi ulteriori su questa malattia rara, che siano in grado di approfondire le conoscenze sulla patobiologia di questa condizione, di identificare i marker biologici di outcome e gli agenti terapeutici ottimali in grado di migliorare gli outcome in età pediatrica.

Nicola Casella

Bibliografia
Aeschlimann FA et al. Childhood Takayasu arteritis: disease course and response to therapy. Arthritis Research & Therapy (2017) 19:255  DOI 10.1186/s13075-017-1452-4
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