Nei pazienti con artrite giovanile idiopatica che hanno raggiunto uno stato di inattività della malattia grazie a una combinazione di farmaci e in cui si è cercato di sospendere il trattamento, l'ordine in cui si sospendono i diversi agenti fa la differenza ai fini di una successiva riattivazione. Lo suggerisce uno studio osservazionale retrospettivo pubblicato da poco su Arthritis Care and Research.

In totale, l’84% e il 81% dei pazienti in cui si è ridotto gradualmente il metotressato, fino a sospenderlo, e che hanno continuato a prendere un inibitore del  fattore di necrosi tumorale (TNF) non hanno mostrato riattivazioni rispettivamente a 6 mesi e 12 mesi.

Invece, solo il 53% e il 22% di coloro che hanno smesso l'inibitore del TNF e hanno continuato il trattamento con metotressato ha ottenuto lo stesso risultato a 6 e 12 mesi (P <0,0005).

"La combinazione di inibitori del TNF e metotressato è un trattamento consolidato dell’artrite giovanile idiopatica che ha cambiato radicalmente i risultati ottenuti dai pazienti" spiegano nell’introduzione gli autori, coordinati da Andreas O. Reiff, del Children’s Hospital di Los Angeles.

Tuttavia, il trattamento con anti-TNF è costoso e c’è il timore che questi farmaci possano aumentare il rischio di infezioni e neoplasie maligne, mentre il metotressato è associato in alcuni pazienti a effetti collaterali quali nausea ed epatotossicità.

Per queste ragioni, “c'è grande interesse nel determinare quali siano l’approccio e la tempistica più appropriati per sospendere i farmaci e massimizzare l'effetto del trattamento, riducendo al minimo l'esposizione e il rischio di riacutizzazione della malattia" scrivono i ricercatori.

In letteratura si trovano già molti studi in cui si è valutato l’effetto della sospensione del trattamento o di una sua riduzione nei pazienti adulti affetti da artrite reumatoide, mentre poco si sa circa le strategie possibili nell’artrite giovanile idiopatica.

Per saperne di più, Reiff e i colleghi hanno esaminato le cartelle cliniche e gli outcome di 335 pazienti affetti dalla malattia curati presso il loro centro tra il 2000 e il 2011.

I partecipanti avevano un’artrite giovanile idiopatica poliarticolare, alcuni erano positivi al fattore reumatoide, altri erano negativi o presentavano entesite legata all’artrite giovanile idiopatica.

L’età media al momento della diagnosi era di 11 anni, i due terzi del campione erano di sesso femminile e più della metà erano ispanici.

Gli inibitori del TNF sono stati utilizzati da 218 pazienti.

Gli autori hanno definito la malattia clinicamente inattiva come l’assenza di articolazioni con artrite attiva e di uveite, febbre, sierosite, splenomegalia, rash o linfadenopatia, valori normali di velocità di eritrosedimentazione e proteina C-reattiva; rigidità mattutina per non più di 15 minuti e il miglior punteggio possibile del PGA.

In totale, dopo un periodo medio di trattamento di 21,5 mesi, il 64% dei pazienti ha raggiunto una condizione di patologia clinicamente inattiva. La percentualiedi coloro che hanno ottenuto questo risultato è stata inferiore nei pazienti con malattia poliarticolare e positivi al fattore reumatoide rispetto a quelli negativi al fattore reumatoide (52% contro 72%; P = 0,002) o con entesite correlata alla malattia (69%; P = 0,004).

Tra i pazienti che hanno raggiunto uno stato di inattività clinica della malattia, il 64% ha sospeso un farmaco e il 36% ha sospeso qualunque trattamento.

Nel campione studiato, un sottogruppo di pazienti era stato trattato con il solo metotressato o solo con un inibitore del TNF. Nel primo caso, tra i pazienti che hanno gradualmente sospeso la terapia si è registrata una percentuale di riattivazione della malattia entro 6 mesi del 34% e una di riattivazione entro 12 mesi del 50% entro, mentre nel secondo caso le percentuali corrispondenti sono state del 31% e 78%.

Secondo gli autori, la percentuale di riattivazione a un anno più bassa tra i pazienti del gruppo metotressato probabilmente è spiegabile con il fatto che questi soggetti avevano una malattia più lieve e non stavano assumendo un biologico.

Un altro aspetto importante, segnalano i ricercatori, riguarda la difficoltà di riprendere il trattamento dopo un flare. "Una considerazione importante quando si riducono i farmaci per poi sospenderli è la difficoltà di raggiungere nuovamente uno stato di inattività clinica della malattia se il paziente ha un flare" scrivono i ricercatori.

Studi precedenti, segnalano gli autori, hanno suggerito che molti pazienti in cui si è avuta una riattivazione della malattia rispondono di nuovo prontamente allo stesso farmaco, se reintrodotto. Tuttavia, Reiff e i colleghi fanno notare che solo il 16% dei loro pazienti è stato in grado di raggiungere nuovamente l’inattività clinica della malattia entro 6 mesi, anche se il 62% ci è riuscito entro 12 mesi e il 71% entro 24 mesi.

Inoltre, il 17% ha richiesto farmaci diversi o dosaggi più elevati degli stessi agenti utilizzati in prima battuta.

Un'osservazione ulteriore fatta in questo studio è che in un piccolo gruppo di pazienti trattati con inibitori del TNF i ricercatori hanno semplicemente aumentato l'intervallo tra le somministrazioni piuttosto che interrompere completamente la terapia. Nel sottogruppo di coloro che hanno continuato ad assumere inibitori del TNF, ma con somministrazioni meno frequenti, a intervalli di 6 mesi o più, nessuno ha avuto una riattivazione della malattia.

"Nonostante un miglior controllo della malattia con la combinazione di biologici e metotressato, le percentuali di riattivazione della malattia restano elevate" osservano i ricercatori.

Le linee guida del 2013 della European League Against Rheumatism per il trattamento dell’artrite reumatoide consigliano di ridurre inizialmente i biologici nei pazienti in remissione, diminuendo poi con prudenza i DMARD.

"Sulla base dei nostri risultati, in contrasto con le linee guida sull’artrite reumatoide, proponiamo che i pazienti con artrite giovanile idiopatica in cui si raggiunge una condizione di inattività clinica della malattia con la terapia combinata dovrebbero prima ridurre/interrompere il metotressato piuttosto che l'inibitore del TNF. Se tollerato, possono quindi prendere in considerazione di ridurre l'ani-TNF, diminuendo la frequenza delle iniezioni” scrivono Reiff e i colleghi.

Potrebbe anche essere "prudente" considerare la possibilità di continuare il trattamento con dosaggi inferiori o iniezioni meno frequenti, per evitare gli effetti a lungo termine delle riattivazioni e, in caso l’inibitore del TNF sia stato sospeso, è consigliabile adottare una soglia bassa per reintrodurlo, suggeriscono i reumatologi.

C. Chang, et al. Impact of medication withdrawal method on flare-free survival in patients with juvenile idiopathic arthritis on combination therapy. Arthritis Care Res 2014; doi: 10.1002/acr.22477.
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