Artrite psoriasica, bene impiego precoce golimumab per raggiungere remissione di malattia

In pazienti con artrite psoriasica (PsA) all'esordio, i tassi di remissione di malattia a 22 settimane sono pressochŔ raddoppiati grazie al trattamento combinato golimumab+MTX rispetto al solo MTX. Questo il responso di un trial randomizzato e controllato in doppio cieco, pubblicato su ARD, che suffraga l'ipotesi secondo la quale un trattamento precoce con farmaci anti-TNF Ŕ in grado di favorire il raggiungimento della remissione di malattia in questi pazienti.

In pazienti con artrite psoriasica (PsA) all’esordio, i tassi di remissione di malattia a 22 settimane sono pressochè raddoppiati grazie al trattamento combinato golimumab+MTX rispetto al solo MTX. Questo il responso di un trial randomizzato e controllato in doppio cieco, pubblicato su ARD, che suffraga l’ipotesi secondo la quale un trattamento precoce con farmaci anti-TNF  è in grado di favorire il raggiungimento della remissione di malattia in questi pazienti.

Razionale e obiettivi dello studio
L’attuale paradigma di trattamento della PsA si basa su un approccio a gradini, che parte dall’impiego dei FANS e/o DMARDcs, prevalentemente MTX o leflunomide, come opzione terapeutica di prima linea. I farmaci anti-TNF, che si sono dimostrati molto efficaci in diversi trial clinici randomizzati e controllati vs. placebo sul trattamento della PsA, vengono raccomandati, invece, come opzione di trattamento di seconda linea nei pazienti con PsA non respondere a quelli in prima battuta (FANS e DMARDcs). E’ recente, invece, l’introduzione di altre terapie mirate per la PsA che si basano sull’inibizione di IL-12/IL-23, sull’inibizione di IL-17A e, last but not least, sull’inibizione delle Jak chinasi (opzioni terapeutiche di seconda o terza linea).

La realizzazione di due studi sull’impiego precoce dei farmaci anti-TNF in presenza di PsA o di spondiloartrite assiale periferica ha suggerito il contributo di questa modalità di approccio al conseguimento dell’obiettivo remissione nella PsA.

Su questi presupposti di partenza, si è voluto verificare, nel nuovo studio, la superiore efficacia della combinazione golimumab+MTX, come trattamento di prima linea, rispetto al solo trattamento con il DMARDcs, nell’indurre remissione di malattia in pazienti affetti da PsA.

Disegno dello studio
In questo trial clinico multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, sono stati inclusi 51 pazienti con PsA, naive al trattamento con MTX e DMARDb, che soddisfacevano i criteri CASPAR di malattia e che presentavano malattia attiva all’inizio dello studio (numero di articolazioni tumefatte/dolenti almeno pari a 3).

Questi sono stati randomizzati, secondo uno schema 1:1, al trattamento combinato con golimumab (50 mg/mese sottocute) e MTX (n=26), oppure a trattamento con solo MTX (e placebo) (n=25).

Il trattamento con MTX era iniziato al dosaggio settimanale di 15 mg, per passare a 25 mg/settimane al compimento dell’ottava settimane.

L’endpoint primario dello studio era rappresentato dalla percentuale di pazienti che raggiungeva la remissione di malattia secondo il punteggio DAS (<1,6) a 22 settimane.

Alla valutazione di efficacia si è affiancata, inoltre, una valutazione della safety dei trattamenti durante il corso dello studio.

Risultati principali
L’endpoint primario di efficacia è stato raggiunto dall’81% dei pazienti trattati con golimumab+MTX vs. il 42% dei pazienti trattati solo con MTX (p=0,004). Tale differenza nella proporzione di pazienti in remissione DAS + stata raggiunta già all’ottava settimana di trattamento. Inoltre, i ricercatori hanno documentato una differenza significativa in favore del trattamento combinato golimumab+MTX a 22 settimane anche in riferimento ad altri criteri di risposta come la minima attività di malattia, le risposte ACR20/50/70 e alcuni outcome riferiti dai pazienti.

Quanto al tasso di eventi avversi, vi è stata sovrapponibilità tra i 2 gruppi.

Il valore aggiunto dello studio…e le possibili implicazioni
Nel commentare i risultati, gli autori dello studio hanno invitato a considerare con attenzione due fattori legati al disegno del trial.

In primis, lo studio era stato specificatamente designato per mettere a confronto la combinazione TNFi+MTX con la monoterapia a base di MTX e non di studiare l’efficacia in se della monoterapia con il DMARDcs: “La monoterapia con MTX – spiegano – è stata scelta come braccio di controllo per la semplice ragione che MTX è attualmente il farmaco di prima linea maggiormente utilizzato nella PsA e in quanto raccomandato da alcune Linee Guida. MTX rappresenta, pertanto, lo standard of care attuale, nonostante alcuni trial sul suo impiego nella PsA ne abbiano ridimensionato l’efficacia”.

A quest’ultimo riguardo, i ricercatori hanno ipotizzato che la mancanza di efficacia di MTX documentata potesse essere dovuta alla posologia ridotta d’impiego (fino a 15 mg/settimana). Per questo motivo, nello studio appena pubblicato, si è voluto utilizzare un approccio più aggressivo,, rappresentato da una dose di partenza di 15 mg/kg, un rapido incremento della posologia fino a 25 mg/settimana al raggiungimento dell’ottava settimana di trattamento, per arrivare, quindi, ad una posologia media di 20 mg/settimana, se calcolata per l’intera durata dello studio (22 settimane).

L’assenza di un vero gruppo placebo nel nuovo studio (assenza di trattamento) non consente di trarre conclusioni definitive sull’efficacia potenziale di MTX come monoterapia.

In secondo luogo, i ricercatori hanno voluto sottolineare come la popolazione inclusa in questo trial di pazienti con PsA all’esordio, naive a MTX, differisce da quella dei precedenti trial registrativi di fase 3. Infatti, secondo le attese, è emerso che la durata di malattia nel nuovo studio era molto più ridotta (0,5 anni vs. 6-7 anni negli studi registrativi). Inoltre, in linea con i criteri di inclusione di un minimo di 3 articolazioni (tumefatte o dolenti) al basale, la conta di articolazioni tumefatte (5 vs 12) e dolenti (10 vs 21) era ovviamente inferiore nel nuovo trial in pazienti con malattia all’esordio e naive a MTX.

Fatte queste doverose premesse, gli autori dello studio sottolineano come il risultato principale dello studio sia quello di un raddoppio del numero di pazienti che è stato in grado di raggiungere la remissione di PsA grazie alla terapia di combinazione golimumab+MTX rispetto alla monoterapia con MTX.

Tali risultati suffragano osservazioni provenienti dallo studio “in aperto” RESPOND, secondo il quale il ricorso al trattamento precoce con anti-TNF contribuisca al raggiungimento della remissione in pazienti con PsA.

In attesa di nuovi follow-up che verifichino se queste risposte sono mantenute fino alla 50esima settimana di trattamento, lo studio suggerisce la bontà dell’approccio terapeutico precoce con farmaci anti-TNF nel trattamento della PsA in luogo dell’approccio classico attualmente in essere.

Nicola Casella

Bibliografia
Van Mens LJJ et al. Achieving remission in psoriatic arthritis by early initiation of TNF inhibition: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial of golimumab plus methotrexate versus placebo plus methotrexate. Ann Rheum Dis: first published as 10.1136/annrheumdis-2018-214746
Leggi