Nei pazienti con artrite psoriasica, resta a tutt’oggi poco chiaro se l'aggiunta di metotressato (MTX) agli inibitori del fattore di necrosi tumorale TNF migliori il decorso della malattia. È questa la conclusione a cui sono giunti gli autori di una revisione sistematica pubblicata di recente sulla rivista Rheumatology.

La review ha preso in esame 11 articoli e tre abstract presentati a congressi, su un totale di sei studi randomizzati e controllati in cui sono stati valutati cinque inibitori del TNF: adalimumab, etanercept, golimumab, infliximab e certolizumab pegol.

Lo studio ha inoltre considerato anche sette articoli pubblicati e un abstract in cui sono stati presentati i dati di sei registri istituiti in Norvegia, Svezia, Finlandia, Danimarca e Regno Unito.

"Questa revisione sistematica affronta un problema clinico importante, cioè se la terapia con inibitori del TNF e quella con metotressato abbiano effetti additivi o sinergici nel trattamento dei pazienti con artrite psoriasica" ha commentato Arthur Kavanaugh, della University of California di San Diego, non coinvolto nello studio, in un’intervista.

"Purtroppo" ha aggiunto lo specialista "i disegni degli studi considerati in questo articolo non consentono di dare una risposta definitiva a questa domanda. In tutti gli studi randomizzati e controllati, per esempio, i pazienti potevano assumere MTX, ma non erano obbligati a farlo dal protocollo. I partecipanti, tuttavia, dovevano avere la malattia in fase attiva e questo potrebbe aver ovviato alla capacità di vedere la sinergia. I registri suggeriscono, invece, che la combinazione potrebbe dare qualche beneficio”.

Kavanaugh ha precisato che i suoi commenti non si basano sulle informazioni riportate nella revisione sistematica, ma dall'aver letto i relativi studi considerati nella review, quando sono stati pubblicati.

La European League Against Rheumatism e il Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis attualmente non raccomandano l'assunzione di metotressato in combinazione con inibitori del TNF a causa dell’assenza di studi a sostegno di tale utilizzo, osservano gli autori della review, coordinati da Frank Behrens del Goethe-Institut di Francoforte sul Meno.

Eppure, aggiungono, non è raro che i reumatologi ricorrano alla terapia combinata, per svariati motivi, tra cui rientrano il possibile effetto del metotressato sulla formazione degli anticorpi anti-farmaco, in particolare con gli anticorpi monoclonali anti-TNF.

"La maggior parte degli studi controllati e randomizzati non hanno trovato differenze di efficacia per l'artrite periferica tra i pazienti trattati con metotressato e quelli non trattati con questo farmaco. Tuttavia, gli studi non avevano dimensioni adeguate per rispondere a questa domanda" aggiungono Behrens e i suoi collaboratori.

Uno dei sei studi controllati e randomizzati (lo studio GO-REVEAL) ha indicato che aggiungere metotressato all’anti-TNF golimumab potrebbe ridurre la progressione strutturale, mentre un altro trial (IMPACT 2) ha mostrato una differenza maggiore nella progressione radiografica a un anno tra il gruppo trattato con infliximab e quello trattato con placebo se entrambi assumevano anche metotressato in concomitanza.

Un terzo studio (PRESTA) ha evidenziato un certo beneficio sui sintomi cutanei aggiungendo metotressato in pazienti con sintomi cutanei gravi trattati con un dosaggio specifico di etanercept.

"Nel complesso" scrivono, tuttavia, i ricercatori, "ci sono poche evidenze che permettano ai medici che trattano pazienti con artrite psoriasica di decidere se gli inibitori del TNF devono essere utilizzati in monoterapia o in combinazione con metotressato".

Un’opzione, aggiungono, "potrebbe essere quella di aggiungere un inibitore del TNF nei pazienti che non rispondono adeguatamente al metotressato. Dopo aver ottenuto una buona risposta, il metotressato potrebbe essere gradualmente ridotto e alla fine sospeso, mentre i dati suggeriscono che questa strategia potrebbe non essere consigliabile con gli anticorpi monoclonali”.

Infine, suggeriscono, “una strategia alternativa potrebbe essere quella di iniziare una monoterapia con inibitori del TNF e aggiungere metotressato se si ottiene solo una risposta parziale".

F. Behrens, et al. Tumour necrosis factor inhibitor monotherapy vs combination with MTX in the treatment of PsA: a systematic review of the literature. Rheumatology 2014; doi: 10.1093/rheumatology/keu415
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