Artrite psoriasica, come usare correttamente la terapia con farmaci anti-TNF nel lungo termine?

Ortopedia e Reumatologia

La terapia a lungo termine con farmaci anti-TNF č ben tollerata ed efficace nel trattamento dell'artrite psoriasica, stando ai risultati "real-world" di uno studio recentemente pubblicato su Rheumatology Advances in Practice. Tuttavia, č bene evitare switch successivi, in quanto questi cambiamenti di molecola si associano a meno benefici e un maggior numero di eventi avversi, per cui č necessario mettere a punto nuove strategie di trattamento della PsA, in caso di risposta insoddisfacente con un primo farmaco anti-TNF utilizzato.

La terapia a lungo termine con farmaci anti-TNF è ben tollerata ed efficace nel trattamento dell’artrite psoriasica, stando ai risultati “real-world” di uno studio recentemente pubblicato su Rheumatology Advances in Practice. Tuttavia, è bene evitare switch successivi, in quanto questi cambiamenti di molecola si associano a meno benefici e un maggior numero di eventi avversi, per cui è necessario mettere a punto nuove strategie di trattamento della PsA, in caso di risposta insoddisfacente con un primo farmaco anti-TNF utilizzato.

Obiettivi e disegno dello studio
Nel Regno Unito, le linee guida NICE (the National Institute for Health and Care Excellence) sul trattamento dell’artrite psoriasica (PsA) raccomandano l’impiego di farmaci anti-TNF nei pazienti con malattia attiva e progressiva che presentano artrite periferica, con tre o più articolazioni dolenti o tumefatte, e con risposta insoddisfacente ad almeno due DMARDcs, somministrati in monoterapia o in combinazione.

Le stesse LG raccomandano che la terapia con farmaci anti-TNF venga interrotta in pazienti che non hanno raggiunto una risposta adeguata mediante impiego dei criteri PsARC (the PsA response criteria) a 12 settimane, a meno di un soddisfacimento della risposta PASI75 nello stesso timepoint.

In letteratura vi sono evidenze provenienti da un certo numero di registri nazionali che mostrano come molti pazienti restino in terapia con un primo farmaco anti-TNF per periodi di tempo prolungati, anche se non è ancora chiaro se questo modus operandi rifletta l’efficacia reale del trattamento oppure una mancanza, nel passato, di terapia a target alternative ai farmaci anti-TNF.

Su questi presupposti è nato il nuovo studio, che si è proposto di descrivere i pattern d’impiego relativi al primo e ai successivi farmaci anti-TNF utilizzati nel lungo termine e la risposta alla terapia in pazienti britannici con PsA, trattati secondo gli standard di pratica clinica vigenti nel Regno Unito.

Disegno e risultati principali
Lo studio, multicentrico, retrospettivo, osservazionale e di coorte, ha focalizzato l’attenzione su un campione di 141 pazienti con PsA, provenienti da 11 strutture ospedaliere dislocate sul territori del Regno Unito, scelti sulla base dei criteri PsARC a 12 settimane dall’inizio del trattamento con un primo farmaco anti-TNF nel biennio 2010-2011.

L’età media all’inizio della terapia era pari a 50,3±12,1 anni, con un rapporto tra i sessi 1:1. Il 10% del campione era costituito da fumatori attivi, e la durata media di malattia era pari a 5,7 anni (IQR: 2-11,6 anni).

Sul totale dei pazienti considerati, quasi la metà (n=76) è stata seguita per 4-5 anni dall’inizio del trattamento con il primo anti-TNF prescritto (mediana periodo di osservazione: 4,5 anni; IQR: 3,4-5,5 anni). Adalimumab e etanercept erano stati i farmaci anti-TNF più comunemente prescritti in prima battuta, essendo stati utilizzati, rispettivamente, da 81 e da 57 pazienti, rispettivamente.

Durante il periodo di osservazione è stato utilizzato almeno un farmaco anti-TNF differente (mediana farmaci anti-TNF impiegati= 1; IQR= 1-5). L’11% dei pazienti è stato sottoposto a terapia con 3 o più farmaci anti-TNF durante il periodo di osservazione.

Sono state utilizzate le componenti dei criteri di risposta della PsA per valutare la risposta al trattamento con farmaci anti-TNF.

I ricercatori hanno preso nota delle risposte al trattamento a 12 settimane in 47 pazienti e ad un anno in 27 casi.

I tassi di risposta a 12 settimane sono stati pari all’80% e al 79% per la conta delle articolazioni tumefatte e di quelle dolenti, rispettivamente, del 79% e 69% per la valutazione globale di malattia da parte dei medici e dei pazienti, e pari al 79% per la risposta PsARC.

Il 79%, 72% e 65% dei pazienti dello studio è rimasto in terapia con il primo farmaco anti-TNF dopo uno, due e 3 anni dall’inizio del trattamento, rispettivamente. Dopo il periodo di osservazione, il 56% dei pazienti era ancora in terapia con il primo farmaco anti-TNF prescritto, il 15% con il secondo, il 5% con il terzo e il 3% almeno con un quarto farmaco anti-TNF prescritto.

Il 21% dei pazienti, invece, ha abbandonato completamente la terapia con farmaci anti-TNF.

La durata media di malattia è stata pari a 53,6±6,6 mesi nei pazienti rimasti in terapia con il primo farmaco anti-TNF prescritto, e pari a 19,2±16,6 mesi in quelli che avevano interrotto il trattamento con un primo farmaco anti-TNF. Le ragioni più comuni di sospensione del trattamento con farmaci anti-TNF erano rappresentate dalla mancanza di efficacia, seguita dagli eventi avversi.

Sono stati prescritti DMARDcs, in concomitanza con il farmaco anti-TNF di prima battuta, nel 74% dei pazienti dello studio. Quanto al trattamento con MTX, l’86% dei pazienti era già in terapia con questo farmaco all’inizio del trattamento con il primo farmaco anti-TNF prescritto, il 7% dei pazienti ha avviato il trattamento con MTX in concomitanza con il farmaco anti-TNF, mentre un altro 7% di pazienti ha iniziato il trattamento con DMARDcs dopo inizio della terapia con farmaco anti-TNF.

Tra i pazienti che hanno abbandonato il trattamento con farmaci anti-TNF, il 23% non ha ricevuto terapie ulteriori per la PsA, il 3% è stato trattato solo con FANS, il 40% con DMARDcs, il 3% con DMARDts, il 10% solo con DMARDb e il 20% con DMARDcs e l’aggiunta di uno o più trattamenti alternativi.

Riassumendo
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno individuato nella presenza di possibili bias di selezione e di alcuni buchi di dati i principali limiti metodologici intrinseci di questo studio.

In conclusione, “…la recente disponibilità di nuove terapie emergenti, che hanno come bersaglio terapeutico differenti pathway infiammatori, renderà possibile, d’ora in poi, l’adozione di trattamenti più personalizzati per i pazienti affetti da PsA – scrivono i ricercatori nelle conclusioni del lavoro”.

“In ragione di questo cambiamento di prospettive nella gestione della PsA – aggiungono – è auspicabile la prossima implementazione di uno studio che valuti l’impatto di queste nuove terapie a target sugli outcome dei pazienti con PsA non adeguatamente controllati con i DMARDcs e per i quali la terapia con anti-TNF si è dimostrata inefficace”.

Nicola Casella

Bibliografia
Clunie G, McInnes IB, Barkham N, et al. Long-term effectiveness of tumor necrosis factor-αinhibitor treatment for psoriatic arthritis in the UK: a multicenter retrospective study [published online October 17, 2018]. Rheumatol Adv Pract. doi:10.1093/rap/rky042
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