Artrite psoriasica con coinvolgimento cutaneo, secukinumab su alcuni end point meglio dell'anti-TNF nel migliorare le risposte cliniche. Studio EXCEED #EULAR2020

Ortopedia e Reumatologia

Sono stati presentati al congresso EULAR i risultati completi a 52 settimane dello studio clinico di fase III EXCEED sull'impiego di secukinumab vs. un anti-TNF di confronto nel trattamento dell'artrite psoriasica (PsA) in pazienti naive ai farmaci biologici e con manifestazioni cutanee concomitanti (1). Dai risultati è emerso che l'inibitore di IL-17A è efficace almeno quanto il farmaco anti-TNF di confronto sugli endpoint muscoloscheletrici, mentre è decisamente più efficace sugli endpoint cutanei. Il trattamento con secukinumab, inoltre, si associa ad una maggiore persistenza alla terapia rispetto al farmaco di confronto. Secukinumab, invece, non è stato in grado di raggiungere l'endpoint primario di superiorità di risposta ACR20 rispetto ad adalimumab, pur risultando numericamente superiore la percentuale di pazienti che ha raggiunto la risposta ACR20 con l'inibitore di IL-17A rispetto al farmaco anti-TNF.

Sono stati presentati al congresso EULAR i risultati completi a 52 settimane dello studio clinico di fase III EXCEED sull’impiego di secukinumab vs. un anti-TNF di confronto nel trattamento dell’artrite psoriasica (PsA) in pazienti naive ai farmaci biologici e con manifestazioni cutanee concomitanti (1).

Dai risultati è emerso che l’inibitore di IL-17A è efficace almeno quanto il farmaco anti-TNF di confronto sugli endpoint muscoloscheletrici, mentre è decisamente più efficace sugli endpoint cutanei. Il trattamento con secukinumab, inoltre, si associa ad una maggiore persistenza alla terapia rispetto al farmaco di confronto.

Secukinumab, invece, non è stato in grado di raggiungere l’endpoint primario di superiorità di risposta ACR20 rispetto ad adalimumab, pur risultando numericamente superiore la percentuale di pazienti che ha raggiunto la risposta ACR20 con l’inibitore di IL-17A rispetto al farmaco anti-TNF.

Ascolta "Secukinumab vs. anti-TNF standard of care nell’artrite psoriasica, i risultati dello studio EXCEED" su Spreaker.

I presupposti e gli obiettivi del trial
Alcuni studi testa-a-testa hanno già documentato la superiore efficacia di secukinumab nel migliorare le risposte PASI75/100 nei pazienti con psoriasi (PsO) di grado moderato-severo rispetto ai pazienti trattati con etanercept o ustekinumab.  (2).

Fino ad ora, però, mancavano dati di comparazione sull’efficacia di questi agenti farmacologici nelle manifestazioni muscolo-scheletriche di PsA.

Secukinumab, anticorpo monoclonale totalmente umano che inibisce IL-17, si è dimostrato efficace già in altri studi nel migliorare i segni e i sintomi di PsA (3-5).

Di qui il nuovo studio testa-a-testa che ha messo a confronto l’efficacia e la sicurezza ad un anno di  secukinumab vs. adalimumab come monoterapia di prima linea a base di farmaci biologici, prevedendo un endpoint primario muscoloscheletrico in pazienti con PsA attiva.

Lo studio EXCEED
Obiettivi e disegno dello studio
EXCEED è il primo studio clinico testa a testa in doppio cieco che ha valutato secukinumab 300 mg rispetto ad adalimumab 40 mg. “EXCEED – spiega ai nostri microfoni il prof. Carlo Francesco Selmi, Responsabile della sezione autonoma di Reumatologia e Immunologia clinica, IRCCS Humanitas di Rozzano, Humanitas University - è uno studio ambizioso che si innesta nel trend fortunatamente crescente degli studi di fase 3 che siano “testa a testa”, ovvero trial in cui il nuovo farmaco che si intende proporre viene messo a confronto non con una classe inferiore o semplicemente datata di farmaci, ma con un agente farmacologico di tutto rispetto, che finge da “standard of care”.

Di fase IIIb e di durata pari a 52 settimane, multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, con controllo attivo, lo studio ha valutato l’efficacia della monoterapia con secukinumab rispetto ad adalimumab in pazienti con artrite psoriasica attiva naïve alla terapia biologica. Lo studio ha arruolato oltre 800 pazienti con artrite psoriasica naïve ai farmaci biologici.

“I pazienti dello studio – sottolinea Selmi – sono pazienti decisamente più “impegnativi” per il coinvolgimento cutaneo di malattia psoriasica rispetto a quelli che sono soliti visitare i reumatologi rispetto ai dermatologi. Questi pazienti, però, si caratterizzavano anche per un significativo impegno articolare (numero medio di articolazioni dolente e tumefatte iniziali pari, rispettivamente a 20 e a 10) ed extra-articolare (un paziente su due affetto da entesite)”.

L’endpoint primario ha valutato la superiorità statistica della monoterapia con secukinumab rispetto alla monoterapia con adalimumab per i tassi di risposta ACR20 alla settimana 52 (fig.1).
L’endpoint primario era soddisfatto in base al soddisfacimento delle 3 condizioni seguenti:
- Risposta ACR20 ad un anno
- Nessuna interruzione definitiva del trattamento assegnato dalla randomizzazione prima o in corrispondenza della 50esima settimana di trattamento
- Assenza di impiego di DMARDcs dopo 3 settimane

Il mancato soddisfacimento di uno solo dei 3 criteri summenzionati era motivo per classificare il paziente come non responder.

Gli endpoint secondari chiave, testati per superiorità alla settimana 52, sono stati la risposta PASI90 (PASI: Psoriasis Area and Severity Index), ACR50, la funzionalità fisica (punteggio HAQ-DI [indice di disabilità] rispetto al basale) e la risoluzione dell’entesite (fig.1).

Secukinumab 300 mg è stato somministrato al basale, alle settimane 1-4, quindi ogni 4 settimane fino alla settimana 48. Adalimumab 40 mg è stato somministrato al basale, quindi ogni 2 settimane fino alla settimana 50. Per manetenere la cecità del trattamento, entrambi i gruppi sono stati trattati anche con placebo per assicurare un numero consistente di iniezioni in concomitanza con ciascuna visita medica.

Risultati principali
Su 853 pazienti inizialmente randomizzati a trattamento con secukinumab (n=426) o con adalimumab (n=427), 371 pazienti del gruppo secukinumab (87%) e 338 del gruppo placebo (79%) hanno portato a termine lo studio a 52 settimane.

I pazienti avevano un’età media pari a 48-49 anni. Le caratteristiche demografiche e di malattia erano pressochè paragonabili tra i gruppi in studio, eccezion fatta per una maggiore proporzione di pazienti di sesso femminile e di pazienti senza entesite nel gruppo secukinumab (tab).

Lo studio non ha documentato il soddisfacimento dell’endpoint primario di superiorità di secukinumab vs. adalimumab relativo alla risposta ACR20 ad un anno, anche se: la proporzione di pazienti che ha soddisfatto la risposta ACR20 ad un anno con l’inibitore di IL-17A è risultata superiore al farmaco anti-TNF di confronto  (67,4% vs. 61,5% (p=0,0719) (fig.2).

Ciò detto, i ricercatori hanno rilevato tassi di risposta clinica più elevati con secukinumab rispetto ad adalimumab in un ampio range di outcome muscoloscheletrici, cutanei e legati alla funzione fisica.

Nello specifico:
-  la percentuale di pazienti che, ad un anno, ha soddisfatto la risposta PASI90 è stata pari al 65,4% nel gruppo secukinumab vs. 43,2% del gruppo adalimumab (p<0,0001) (fig.3)
- la percentuale di pazienti che, ad un anno, ha soddisfatto la risposta ACR50 è stata pari al 49% nel gruppo secukinumab e al 44,8% nel gruppo adalimumab (p=0,2251) (fig.3)
- la variazione ad un anno del punteggio medio HAQ-DI di disabilità rispetto alle condizioni di partenza è stata pari a -0,56 nel gruppo secukinumab e a -0,58 nel gruppo adalimumab (p=0,5465) (fig.4)
- la risoluzione ad un anno dell’entesite è stata rilevata, rispettivamente, nel 60,5% dei pazienti trattati con secukinumab vs. 54,2% dei pazienti trattati con secukinumab (p=0,1498) (fig.4)
La persistenza in terapia è risultata più elevata con il trattamento con secukinumab (86% nel gruppo secukimumab vs. 76% gruppo adalimumab; p<0,0005) (fig.5)

Il profilo di safety dei due farmaci è risultato consistente con gli studi precedentemente condotti, in assenza di emersione di segnali inattesi.

Le implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati dello studio, il prof. Selmi ha sottolineato come il dato di efficacia, congiunto ad un profilo di safety consistente con quello noto da altri studi sull’impiego di secukinmumab (e persino più rassicurante con riferimento alle malattie infiammatorie intestinali), suggeriscano che il farmaco rappresenta una opzione valida per la prima linea nei pazienti con PsA candidati a trattamento biotecnologico.

“Questo – aggiunge Selmi – lo suggeriscono i dati, lo dice una risposta numericamente superiore ad adalimumab e in monoterapia (quindi anche senza MTX che sappiamo essere un farmaco meno maneggevole nelle nostre popolazioni), come pure lo dice un profilo di safety sostanzialmente sovrapponibile a quello del farmaco anti-TNF di confronto, soprattutto con riferimento agli eventi avversi infettivi”.
“Per queste ragioni – conclude - il paziente con malattia psoriasica a coinvolgimento cutaneo, entesitico ma anche articolare, è un paziente che può essere trattato con secukinumab in prima linea”.

Nicola Casella

Bibliografia 

1) McInnes IB et al. Secukinumab versus adalimumab head-to-head comparison in biologic-naïve patients with active psoriatic arthritis through 52-weeks (exceed): a randomised, double-blind, phase-3b study. EULAR 2020; Abs. OP0227
Leggi
2) Langley RG et al. NEJM 2014; 371: 326-38.
3) Mease PJ et al. Characterization of patients with ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis in the US-based Corrona Registry. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018;70:1661-70.
4)  Girolomoni G et al. Psoriasis: rationale for targeting interleukin-17. Br J Dermatol. 2012;167:717-24.
5) Sieper J et al. The IL-23–IL-17 pathway as a therapeutic target in axial spondyloarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2019;15:747-57.