Artrite psoriasica con manifestazioni assiali, secukinumab migliora gli outcome clinici e di imaging in modo duraturo. Studio MAXIMISE #EULAR2020

Ortopedia e Reumatologia

Al congresso dell'EULAR sono stati presentati i risultati completi a 52 settimane dello studio clinico di fase III MAXIMISE sull'impiego di secukinumab nel trattamento delle manifestazioni assiali di artrite psoriasica (PsA) (1). Lo studio ha rilevato che i pazienti trattati con secukinumab 150 mg hanno mostrato miglioramenti duraturi, a 52 settimane, degli outcome clinici e di imaging in pazienti con PsA e manifestazioni assiali di malattia che hanno una risposta non soddisfacente ai FANS. Fino a due terzi dei pazienti affetti da Psa accusano dolore lombare infiammatorio, che può limitare la mobilità. Questo studio fornisce ai clinici evidenze che possono aiutarli a scegliere un trattamento completo per l'artrite psoriasica, mirato ai diversi fenotipi di malattia.

Al congresso dell’EULAR sono stati presentati i risultati completi a 52 settimane dello studio clinico di fase III MAXIMISE sull’impiego di  secukinumab nel trattamento delle manifestazioni assiali di artrite psoriasica (PsA) (1). Lo studio ha rilevato che i pazienti trattati con secukinumab 150 mg hanno mostrato miglioramenti duraturi, a 52 settimane, degli outcome clinici e di imaging in pazienti con PsA e manifestazioni assiali di malattia che hanno una risposta non soddisfacente ai FANS.

Fino a due terzi dei pazienti affetti da Psa accusano dolore lombare infiammatorio, che può limitare la mobilità. Questo studio fornisce ai clinici evidenze che possono aiutarli a scegliere un trattamento completo per l’artrite psoriasica, mirato ai diversi fenotipi di malattia.

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Qualche informazione sull’artrite psoriasica con manifestazioni assiali
La PsA è una patologia molto complessa, con diverse manifestazioni (artrite, entesite, dattilite, psoriasi cutanea e ungueale); se non trattata correttamente può essere molto invalidante a diversi livelli.
Contraddistinta da manifestazioni a carico di multiple sedi (cute, articolazioni e entesi sia periferiche che assiali) - che poi caratterizzano i tipici sintomi del paziente - si stima che l’artrite psoriasica colpisca fino a 50 milioni di persone in tutto il mondo. È una patologia strettamente associata alla psoriasi: fino al 40% dei pazienti con psoriasi soffre infatti anche di artrite psoriasica.

“La malattia psoriasica a coinvolgimento assiale può arrivare a interessare fino al 70% dei pazienti con PsA – ricorda ai nostri microfoni il prof. Francesco Ciccia, Ordinario di Reumatologia presso l'Università degli Studi della Campania "Luigi Vanvitelli"-. Questo dato è rilevante non solo per la dimensione quantitativa del problema ma anche per le implicazioni negative sulla QoL del paziente determinate dall’impatto del dolore infiammatorio alla colonna che può durare anche per anni (…) Un’infiammazione alla colonna non controllata e non trattata adeguatamente determina, nel tempo, anche un progressivo coinvolgimento strutturale di questo distretto, con la formazione di ponti ossei e la progressiva limitazione della sua mobilità. Ciò comporta una limitazione significativa della capacità di svolgere le normali attività quotidiane come l’allacciarsi le scarpe o raccogliere oggetti caduti a terra per arrivare, nelle forme più gravi, all’impossibilità di sollevare lo sguardo per guardare l’orizzonte”.

Fino ad oggi le evidenze sull’efficacia dei farmaci biologici nel trattamento delle manifestazioni assiali di PsA in questi pazienti (2) erano ancora piuttosto limitate.
“Inoltre – continua Ciccia – fino ad ora era stato considerato valido l’assunto di traslare i dati di efficacia positivi ottenuti da questi farmaci nella spondilite anchilosante, presumendo la sovrapponibilità delle due patologie sopramenzionate dal punto di vista fisiopatologico”.

Per superare questi due unmet need nel trattamento dei pazienti con PsA con componente assiale (assenza di studi clinici ad hoc per definire l’efficacia di un farmaco sulla componente assiale della malattia psoriasica, traslazione concettuale dell’efficacia dei farmaci attivi nella SA anche nella PsA con componente assiale, non suffragata da prove fisiopatologiche), è stato disegnato lo studio MAXIMISE che ha impiegato come farmaco secukinumab, il primo e unico farmaco biologico interamente umano che inibisce direttamente IL-17A , una citochina importante coinvolta nell’infiammazione e nello sviluppo di artrite psoriasica, psoriasi e spondilite anchilosante (3-5).

Lo studio MAXIMISE
Obiettivi e disegno dello studio
Lo studio MAXIMISE è il primo trial clinico randomizzato e controllato che ha valutato l’efficacia di un farmaco biologico (secukinumab) nella gestione delle manifestazioni assiali di malattia psoriasica.
Di fase IIIb e della durata di 52 settimane, randomizzato, controllato verso placebo e condotto in doppio cieco, MAXIMISE ha arruolato 498 pazienti affetti da artrite psoriasica con coinvolgimento assiale clinicamente diagnosticato, con dolore spinale valutato come >40/100 su una scala analogica visiva (VAS, visual analog scale) e con BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) >4 nonostante il tentativo terapeutico con almeno due farmaci antinfiammatori non steroidei.

I pazienti sono stati trattati con secukinumab 300 mg o 150 mg somministrati settimanalmente per via sottocutanea per 4 settimane, e successivamente ogni 4 settimane.

L’endpoint primario era la percentuale di pazienti che ottenevano una risposta ASAS20 con secukinumab 300 mg alla settimana 12.

L’endpoint secondario chiave era la risposta ASAS20 con secukinumab 150 mg alla settimana 12 (una volta stabilita la superiorità di secukinumab 300 mg vs. placebo) (NdR. La risposta ASAS20 si ottiene in presenza di un miglioramento pari ad almeno il 20% e di un miglioramento di almeno 10 unità su una scala 0-100 in almeno tre dei seguenti domini: valutazione globale del paziente, valutazione del dolore, indice funzionale BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) e infiammazione).

Alla settimana 12, i pazienti del braccio placebo sono stati nuovamente randomizzati a secukinumab 300 mg o 150 mg somministrato per via sottocutanea (fig. 1).

L’edema del midollo osseo (indicativo di infiammazione in atto) della colonna in toto e delle articolazioni sacro-iliache è stato valutato all’imaging a risonanza magnetica (MRI), utilizzando i punteggi Berlin MRI all’inizio del trial e dopo 12 e 52 settimane.

I pazienti avevano un’età media di 46 anni ed erano in prevalenza di sesso maschile.

La quasi totalità di questi pazienti, indipendentemente dal gruppo di randomizzazione, riferiva all’inizio dello studio  un peggioramento della lombalgia a riposo e risvegli notturni dovuti a dolore lombare nella seconda parte della notte. Percentuali di pazienti intorno al 60%, indipendentemente dal gruppo di appartenenza, dolore alternato ai glutei.

Risultati principali
I risultati a 12 settimane, presentati nel corso del congresso EULAR dello scorso anno a Madrid, avevano mostrato il soddisfacimento sia dell’endpoint primario che di quello secondario chiave del trial, con rispettivamente il 63,1% dei pazienti nel braccio secukinumab 300 mg e il 66,3% di quelli nel braccio secukinumab 150 mg che avevano ottenuto una risposta ASAS20 alla settimana 12 (rispetto al 31,3% dei pazienti nel braccio placebo). Inoltre i risultati avevano documentato un rapido sollievo dai sintomi già alla settimana 4, il tutto con un profilo di sicurezza favorevole e allineato agli studi clinici precedenti.

Su 498 pazienti inizialmente randomizzati, 425 hanno portato a termine lo studio.Di questi, 145 erano inizialmente stati randomizzati a placebo e, alla 12esima settimana, erano stati randomizzati ad uno dei due dosaggi di secukinumab previsti dal protocollo.

I risultati ottenuti per gli endpoint primario e secondario chiave sono stati confermati e sono ulteriormente migliorati a 52 settimane, con una risposta ASAS20 soddisfatta dall’81,3% dei pazienti trattati con secukinumab 300 mg e dall’ 80,1% dei pazienti trattati con il dosaggio inferiore (fig.2). Inoltre, il 75% e il 79,7% dei pazienti inizialmente allocati a placebo e successivamente randomizzati, rispettivamente, a secukinumab 300 mg e 150 mg, ha raggiunto la risposta ASAS20 (fig.2)

Anche la risposta ASAS40 è migliorata a 52 settimane, essendo stata raggiunta dal 69,1% dei pazienti trattati con secukinumab 300 mg e dal 64,5% di quelli trattati con secukinumab 150 mg, Inoltre, il 62,5% e il 54,1% dei pazienti inizialmente allocati a placebo e successivamente randomizzati, rispettivamente, a secukinumab 300 mg e 150 mg, ha raggiunto la risposta ASAS40 (fig.2).

Al basale, il 59,5% dei pazienti trattati con secukinumab 300 mg, il 53,5% di quelli trattati con secukinumab 150 mg e il 62,4% dei pazienti del gruppo placebo avevano referti di RM positivi relativamente alle articolazioni sacroiliache e/o al rachide, con un punteggio Berlin MRI ≥1.

Dai risultati è emerso che le riduzioni dei punteggi Berlin MRI per la colonna in toto e per le articolazioni sacro-iliache erano statisticamente significative nei pazienti trattati con secukinumab, indipendentemente dal dosaggio usato, vs. placebo (fig.3).

Da ultimo, per quanto riguarda la safety, non sono emersi nuovi eventi avversi (AE) inattesi rispetto al profilo di sicurezza già noto per il farmaco in altri studi.

Implicazioni dello studio
In conclusione, lo studio MAXIMISE
⦁ Ha documentato il miglioramento duraturo dei segni e dei sintomi in pazienti con PsA a coinvolgimento assiale con secukinumab, indipendentemente dal dosaggio utilizzato
⦁ Ha dimostrato un profilo di safety del farmaco coerente con le osservazioni già esistenti in altri studi, in assenza di nuovi AE inattesi

“Nell’era della medicina basata sulle evidenze – conclude Ciccia - considerando che questo è il primo studio che ha evidenza di efficacia di un farmaco nel curare la componente assiale della malattia psoriasica, questo studio colma un gap di conoscenze importante, e ci indica che il farmaco che dovremmo utilizzare in pazienti con PsA e coinvolgimento assiale è sicuramente il secukinumab”.

I risultati di questo trial, pertanto, forniranno dati attendibili che fungeranno da base agli sforzi del gruppo ASAS/GRAPPA per approfondire le conoscenze cliniche sull’artrite psoriasica a coinvolgimento assiale, a vantaggio di un’ottimizzazione ulteriore del trattamento di questa condizione.

Nicola Casella

Bibliografia 

1) Baraliakos X et al. Secukinumab improves clinical and imaging outcomes in patients with psoriatic arthritis and axial manifestations with inadequate response to nsaids: week 52 results from the MAXIMISE trial. EULAR 2020; Abs. OP0053
Leggi

2) McInnes IB, et al. Lancet. 2015;386(9999):1137–46.

3) Mease PJ et al. Characterization of patients with ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis in the US-based Corrona Registry. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018;70:1661-70.

4)  Girolomoni G et al. Psoriasis: rationale for targeting interleukin-17. Br J Dermatol. 2012;167:717-24.

5) Sieper J et al. The IL-23–IL-17 pathway as a therapeutic target in axial spondyloarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2019;15:747-57.