Artrite psoriasica, conferme e novitą dalle ultime linee guida #EULAR2020

Ortopedia e Reumatologia

Ampliamento delle opzioni terapeutiche disponibili (inibitori di Jak chinasi o di PDE4); implementazione di nuove definizioni di coinvolgimento articolare di malattia; scomparsa distinzione nella scelta del DMARDb tra farmaci anti-TNF, inibitori di IL-17 e inibitori di IL12/23 dopo insuccesso terapeutico con un DMARDcs. Questi gli update pił significativi delle nuove linee guida EULAR per il trattamento dell'artrite psoriasica (PsA), pubblicate sulla rivista ARD e contemporaneamente presentate nel corso del congresso annuale EULAR.

Ampliamento delle opzioni terapeutiche disponibili (inibitori di Jak chinasi o di PDE4); implementazione di nuove definizioni di coinvolgimento articolare di malattia; scomparsa distinzione nella scelta del DMARDb tra farmaci anti-TNF, inibitori di IL-17 e inibitori di IL12/23 dopo insuccesso terapeutico con un DMARDcs. Questi gli update più significativi delle nuove linee guida EULAR per il trattamento dell’artrite psoriasica (PsA), pubblicate sulla rivista ARD e contemporaneamente presentate nel corso del congresso annuale EULAR.

L’ultima versione di queste Linee guida, che rappresentano un aggiornamento di quelle implementate nel 2015, ha recuperato dalla versione precedente l’approccio “step-up” alla terapia della PsA. In base alla sintomatologia, le linee guida raccomandano di partire da un trattamento di partenza con un painkiller (FANS e, se necessario,  iniezioni locali di glucocorticoidi) per arrivare, in caso di insuccesso, a MTX nelle forme periferiche di malattia; lo step successivo dovrebbe prevedere il ricorso ad un farmaco biologico o, se possibile, ad un secondo DMARDcs.

L’attuale versione delle Linee guida ha aggiornato questo approccio alla terapia con “l’aggiunta di un nuovo step”, alla luce delle nuove opzioni terapeutiche che si sono rese disponibili, ovvero gli inibitori di Jak chinasi e gli inibitori di PDE-4.

Cenni sull’implementazione delle nuove Linee guida
Nel corso dell’ultimo decennio si è assistito ad un moltiplicarsi dei DMARDs indicati nel trattamento dell’artrite psoriasica – ricordano gli estensori del documento nell’introduzione alla pubblicazione delle Linee guida -. L’armamentario terapeutico attualmente disponibile contro la malattia prevede non solo DMARDcs come MTX, sulfasalazina e leflunomide, ma anche altri DMARDb, come i farmaci anti-TNF, gli inibitori di IL-12/23 e di IL-17A , come pure i DMARD sintetici a target (DMARDts), che inibiscono PDE-4 o le Jak chinasi”.

EULAR, nel 2011, aveva sviluppato delle raccomandazioni per la gestione farmacologica dei pazienti con PsA, aggiornandole nel 2015. Il loro focus principale era centrato sugli aspetti muscoloscheletrici di malattia e rispondevano all’intero spettro di severità di PsA, considerando tanto i pazienti con malattia molto lieve quanto quelli con malattia molto severa. L’introduzione di nuovi farmaci nella gestione della malattia ha comportato la necessità di aggiornare le raccomandazioni a distanza di 4 anni. Di qui la decisione dell'executive committee EULAR di procedere ad un ulteriore aggiornamento del documento.

Uno steering  group  composto da 5 reumatologi, un assistente, un rappresentate dei pazienti ed un professionista sanitario ha messo a punto dei quesiti ai quali rispondere mediante una rassegna sistematica della letteratura focalizzata sull'efficacia dei DMARD, dei glucocorticoidi, sulle strategie di trattamento e la loro safety, come pure sui dati provenienti dai trial clinici randomizzati e gli studi di estensione realizzati nel quadriennio 2015-2018.

Il processo di distillazione dell'evidenza ha portato all'elaborazione di 6 principi generali (uno ex novo) e 12 raccomandazioni (due in più rispetto alla versione precedente delle linee guida.
Lasciando al lettore la disamina completa del documento per le sue valutazioni e i dovuti approfondimenti, proponiamo, di seguito, l’elenco dei principi generali e delle raccomandazioni, con evidenziazione di quelli/e ex novo rispetto alla precedente versione delle linee guida EULAR del 2015.

Principi generali per la gestione della PsA
1. La PsA è una malattia eterogenea e potenzialmente severa, che potrebbe richiedere il ricorso ad un trattamento multidisciplinare
2. Il trattamento dei pazienti affetti da PsA dovrebbe avere come scopo la migliore cura possibile ed essere fondato su una decisione condivisa tra il paziente e il reumatologo curante, considerando efficacia, sicurezza e cosi
3. I reumatologi dovrebbero essere gli specialisti coinvolti in prima Battuta nella gestione delle manifestazioni muscolo-scheletriche dei pazienti con PsA; in presenza di coinvolgimento cutaneo clinicamente significativo, sarebbe opportuna la collaborazione reumatologo-dermatologo sia nel processo diagnostico che nella gestione di malattia
4. Il goal primario del trattamento dei pazienti con PsA è quello di massimizzare la qualità della vita legata allo stato di salute, attraverso un controllo dei sintomi, la prevenzione del danno strutturale, la normalizzazione della funzione e della partecipazione sociale; la soppressione dell’infiammazione rappresenta una componente importante nel raggiungimento di questi obiettivi
5. Nella gestione dei pazienti con PsA, dovrebbe essere posta attenzione a ciascuna manifestazione muscolo-scheletrica, per improntare le conseguenti decisioni di trattamento
6. Quando si gestiscono pazienti con PsA, dovrebbero essere prese in considerazione le manifestazioni non muscolo-scheletriche (cute, occhi e tratto gastrointestinale), come pure la presenza di comorbilità (sindrome metabolica, malattia CV o depressione).

Raccomandazioni per la terapia dei pazienti con PsA
Delle 12 raccomandazioni presenti, due sono ex-novo (raccomandazione nr. 7 e nr. 12), mentre la terza è stata completamente riscritta (raccomandazione nr. 5).

Strategia T2T (treat-to-target) e proposta iniziale di trattamento
1. Il trattamento dovrebbe avere come obiettivo il raggiungimento del target della remissione o, in alternativa, della ridotta attività di malattia, mediante valutazione regolare dell’attività di malattia e un aggiustamento appropriato della terapia (Forza della raccomandazione: A; Livello di evidenza: 1b)
2. I FANS potrebbero essere utilizzati per alleviare i segni e i sintomi muscolo-scheletrici (Forza della raccomandazione: A; Livello di evidenza: 1b)
3. Dovrebbero essere prese in considerazione le iniezioni intra-articolari di glucocorticoidi come terapia aggiuntiva nella PsA; i glucocorticoidi sistemici potrebbero essere utilizzati con cautela alle più basse dosi possibili (Forza della raccomandazione: C; Livello di evidenza: 3b, 4)

Il DMARD di prima linea è un DMARDcs, nelle forme periferiche (NB: introdotta distinzione di malattia periferica oligo- e poli-articolare)
4. Nei pazienti con forme di malattia poliarticolare, dovrebbe essere iniziato tempestivamente un trattamento con un DMARDcs, utilizzando MTX in quelli con coinvolgimento cutaneo rilevante (Forza della raccomandazione: B; Livello di evidenza: 1b, 5)
5. Nei pazienti con forme di malattia mono- o oligoarticolare, in particolare se associate a cattivi fattori prognostici, come danno strutturale, livelli elevati di VES/CRP, dattilite o coinvolgimento ungueale, andrebbe considerato il trattamento con un DMARDcs (Forza della raccomandazione: C; Livello di evidenza: 4)

Proposta di trattamento dopo insuccesso terapeutico con un DMARDcs (NB: non c’è più distinzione nella scelta del DMARDb tra farmaci anti-TNF; inibitori di IL-17 e inibitori di IL12/23)
6. Nei pazienti con artrite periferica e risposta insoddisfacente ad almeno un DMARDcs, dovrebbe essere iniziato un trattamento con un DMARDb; in presenza di un coinvolgimento cutaneo rilevante, potrebbe essere preferito l’impiego di un inibitore di IL-17 o un inibitore IL-12/23 (Forza della raccomandazione: C; Livello di evidenza: 4)

Place in therapy dei Jak-inibitori (NB: raccomandazione ex novo rispetto a Linee guida 2015)
7. Nei pazienti con artrite periferica e risposta non soddisfacente ad almeno un DMARDcs e un DMARDb, oppure quando un DMARDb non è appropriato, potrebbe essere presa in considerazione la scelta di un inibitore di Jak chinasi (Forza della raccomandazione: B; Livello di evidenza: 1b)

Place in therapy apremilast
8. Nei pazienti con malattia lieve e risposta non soddisfacente ad almeno un DMARDcs, nei quali non risulta appropriato né l’impiego di un DMARDb o di un Jak inibitore, potrebbe essere preso in considerazione l’utilizzo di un inibitore di PDE4 (Forza della raccomandazione: B; Livello di evidenza: 5, 1b)

Forme entesiche/assiali
9. Nei pazienti con entesite conclamata e risposta insufficiente ai FANS o alle iniezioni locali di glucocorticoidi, dovrebbe essere presa in considerazione il trattamento con un DMARDb (Forza della raccomandazione: B; Livello di evidenza: 1b)
10. Nei pazienti con malattia predominante assiale attiva e con risposta insufficiente ai FANS, dovrebbe essere presa in considerazione la terapia con un DMARb (un anti-TNF stando alla prassi corrente; qundo vi è, invece, un rilevante coinvolgimento cutaneo, potrebbe essere preferibile ricorrere ad un inibitore di IL-17 (Forza della raccomandazione: B; Livello di evidenza: 1b)
Ricorso allo switch terapeutico
11. Nei pazienti che non rispondono in maniera adeguata o sono intolleranti ai DMARDb, dovrebbe essere preso in considerazione lo switch ad un altro DMARDb o a un DMARDts, comprendendo anche uno switch all’interno della stessa classe di farmaci (stesso meccanismo d’azione) (Forza della raccomandazione: C; Livello di evidenza: 1b, 4)

Riduzione graduale della posologia (NB: raccomandazione ex novo rispetto a Linee guida 2015)
Nei pazienti in remissione sostenuta di malattia, può essere presa in considerazione una riduzione graduale della posologia (Forza della raccomandazione: C; Livello di evidenza: 4)

Nicola Casella

Bibliografia
Gossec L et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update. Ann Rheum Dis 2020;79:700–712. doi:10.1136/annrheumdis-2020-217159
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