Artrite psoriasica, frequentemente disattesi i target di trattamento nella pratica clinica

Quasi due pazienti su tre con artrite psoriasica (PsA) sperimentano il permanere di attività residua di malattia. Ciò nonostante, solo in una minoranza dei casi, di procede ad un aggiustamento della terapia. Queste le conclusioni allarmanti di uno studio olandese di recente pubblicazione sulla rivista Arthritis Research & Therapy che suggeriscono la necessità di approfondire le ragioni di quanto osservato allo scopo di consentire l'implementazione di strategie di trattamento ottimali nella pratica clinica.

Quasi due pazienti su tre con artrite psoriasica (PsA) sperimentano il permanere di attività residua di malattia. Ciò nonostante, solo in una minoranza dei casi, di procede ad un aggiustamento della terapia.

Queste le conclusioni allarmanti di uno studio olandese di recente pubblicazione sulla rivista Arthritis Research & Therapy.

Razionale dello studio
“Le opzioni di trattamento per la PsA sono aumentate in modo significativo nell'ultimo decennio con leflunomide e farmaci anti-TNF che sono diventati parte integrante dell'arsenale terapeutico a disposizione contra la malattia – si legge nell'introduzione al lavoro - . Al contempo, nuovi trattamenti sono diventati disponibili recentemente, con l'introduzione di ustekinumab, apremilast e secukinumab”.

I risultati del trial TICOPA, però, hanno evidenziato che non è solo la disponibilità di trattamenti efficaci ma anche la strategia di utilizzo a determinare il successo della terapia. Il braccio “treat-to-target” dello studio, infatti, ha mostrato il raggiungimento di outcome significativamente migliori nelle artriti periferiche, a livello dermatologico e relativamente agli outcome riferiti dai pazienti, con una percentuale maggiore di pazienti che ha raggiunto la condizione di minima attività di malattia.

Pertanto, la combinazione di opzioni aggiuntive di trattamento e l'adozione di migliori strategie di somministrazione sembra garantire le migliori possibilità di migliorare l'outcome di PsA nella pratica clinica reale giornaliera.

Con l'espansione delle possibilità terapeutiche per il trattamento della PsA, dunque, alla luce di quanto appena detto, sarà sempre più importante determinare la presenza di attività residua di malattia e definire tempi e modalità di aggiustamento del regime terapeutico utilizzato.

L'assenza di studi sul razionale che sottintende le decisioni di trattamento nella pratica clinica reale e la loro relazione con l'attività residua di malattia ha sollecitato la messa a punto di questo studio.

Disegno e risultati principali
Lo studio, avente un disegno cross-sectional, ha classificato in modo prospettico l'attività di malattia e le decisioni di trattamento in 142 pazienti consecutivi, affetti da PsA, visitati nel corso di visite di follow-up di routine. I parametri legati all'attività di malattia sono stati classificati sia dal paziente che dallo specialista reumatologo curante; inoltre, il reumatologo ha registrato la sua opinione in merito alla presenza di attività residua di malattia nonostante il trattamento e le successive decisioni prese in merito alla terapia.

Passando ai risultati, è emerso che 90 pazienti su 142 presentavano attività residua di malattia secondo lo specialista reumatologo.

Quasi la metà di questi pazienti (46%) mostrava attività di malattia di grado moderato-severo secondo l'indice cDAPSA (the clinical Disease Activity Index for Psoriatic Arthritis) (cDAPSA).

I ricercatori hanno osservato che tale attività residua era determinata dalla malattia e dal dolore articolare piuttosto che dal riscontro di psoriasi attiva.
Le caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti dello studio erano sovrapponibili tra i gruppi con presenza o assenza di attività residua.

Considerando quelli con attività residua, il 74% era in trattamento con un DMARDs da solo o con un primo farmaco anti-TNF, a suggerire la necessità di procedere a modifiche della terapia.

Ciò nonostante, l'aggiustamento della terapia è stato iniziato solo in 21 pazienti dei 90 con malattia residua (23%).

Quando sono stati messi a confronto i pazienti con attività di malattia residua con e senza aggiustamento della terapia, i ricercatori hanno dimostrato l'assenza di differenze relativa ad alcune misure obiettive di attività di malattia, come la conta articolare e i punteggi riportati dai pazienti.

Tali dati, dunque, suggeriscono come l'aggiustamento del regime terapeutico utilizzato non venga effettuato in un'ampia maggioranza di pazienti con attività residua di malattia, per quanto le opzioni per il cambiamento della terapia siano disponibili.

Implicazioni dello studio
“Nel complesso - commentano i ricercatori – è stato il giudizio dello specialista e/o del paziente piuttosto che le misure obiettive suggerenti l'intensificazione del trattamento (assenza di opzioni di trattamento aggiuntive, ridotta compliance, intolleranza) a guidare la decisione terapeutica di non modificare il trattamento nonostante la presenza di attività residua di malattia”.

I ricercatori hanno sottolineato, inoltre, come un ampio numero di questi pazienti con attività di malattia residua fosse in terapia solo con DMARDs e che tra questi “...l'aggiunta di un farmaco anti-TNF rappresentasse, al tempo di esecuzione dello studio, un'alternativa terapeutica ben validata e raccomandata, non utilizzata nonostante la presenza di attività di malattia”.

Nell'identificare i possibili fattori alla base del mancato aggiustamento della terapia, gli autori dello studio ne hanno individuato uno nella mancanza di un approccio strutturato e di misure complessive di valutazione di malattia nella PsA.

Inoltre, è probabile che i clinici non avessero ancora a disposizione della letteratura i dati dello studio TICOPA relativi ai vantaggi sugli outcome di malattia derivanti dall'adozione dell'approccio terapeutico treat-to-target anche nella PsA.

Ma il fattore ritenuto dai ricercatori più importante relativamente a quanto osservato, ricavato dagli studi sull'artrite reumatoide, è che esiste ancora nella classe medica una sorta di riluttanza nell'adottare quanto indicato dalle linee guida nella pratica clinica reale. Tale atteggiamento, secondo i ricercatori, potrebbe essere applicato anche nel caso della PsA.

Dal periodo temporale di esecuzione dello studio, si sono affacciati nuovi agenti terapeutici per il trattamento della PsA: “Con la disponibilità di questi nuovi farmaci – concludono i ricercatori – la migliore comprensione dei meccanismi alla base del mancato aggiustamento della terapia in presenza di attività residua rappresenterà un obiettivo importante da raggiungere per ottimizzare gli outcome nella PsA”.

Nicola Casella

Bibliografia
van Mens LJJ et al. Residual disease activity and treatment adjustments in psoriatic arthritis in current clinical practice. Arthritis Research & Therapy (2017) 19:226 DOI 10.1186/s13075-017-1424-8
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