Ortopedia e Reumatologia

Artrite psoriasica, guselkumab efficace anche sull'entesite

Dopo l'approvazione europea di una nuova indicazione per guselkumab, avvenuta per opera della Commissione Europea alla fine dello scorso anno, si stanno moltiplicando gli studi che suffragano l'impiego di guselkumab nel trattamento della PsA. L'ultima, in ordine cronologico, è un'analisi post-hoc di due trial registrativi di fase 3, pubblicata su Rheumatology, che documenta l'efficacia di IL-23 nel risolvere l'entesite, una delle manifestazioni più importanti della PsA.

Dopo l’approvazione europea di una nuova indicazione per guselkumab, avvenuta per opera della Commissione Europea alla fine dello scorso anno, si stanno moltiplicando gli studi che suffragano l’impiego di guselkumab nel trattamento della PsA.

L’ultima, in ordine cronologico, è un’analisi post-hoc di due trial registrativi di fase 3, pubblicata su Rheumatology, che documenta l’efficacia di IL-23 nel risolvere l’entesite, una delle manifestazioni più importanti della PsA.

Razionale e disegno dello studio
L’entesite – ovvero l’infiammazione a livello dei siti dei tendini, dei legamenti o dell’inserzione della capsula articolare a livello dell’osso – rappresenta una componente importante della PsA che interessa più della metà dei pazienti, ricordano i ricercatori nell’introduzione allo studio.

“In ragione di un possibile ruolo anticipatorio rispetto alle variazioni infiammatorie e strutturali a livello dell’articolazione e come fonte predominante di dolore, l’entesite si associa ad un miglioramento della funzione, della qualità di vita legata allo stato di salute e del dolore”.

L’asse IL-23/IL-17 è stato implicato nella patogenesi della PsA in toto e dell’entesite in modo specifico. Guselkumab è un anticorpo monoclonale diretto contro la subunità p19 di IL-23, autorizzato per l’impiego nella psoriasi e nella PsA. Le molteplici manifestazioni della PsA hanno tratto giovamento con guselkumab, come documentato in due trial registrativi (DISCOVER 1 e 2). Nello specifico, DISCOVER-1 aveva reclutato 381 pazienti che avevano precedentemente assunto uno o più farmaci anti-TNF mentre DISCOVER-2 aveva incluso 739 pazienti naive ai farmaci biologici.

In entrambi gli studi, i pazienti avevano continuato i trattamenti standard, che si basavano sull’impiego di glucocorticoidi orali, FANS e DMARDcs come MTX e idrossiclorochina.
Nell’analisi primaria di questi due trial, erano state documentate differenze significative rispetto al placebo relativamente a diversi endpoint di efficacia.

L’obiettivo di questa analisi post-hoc è stato quello di mettere insieme i dati di DISCOVER-1 e 2, per studiare in modo approfondito l’efficacia di guselkumab sia nel risolvere che nel prevenire l’entesite.

A questo scopo, i pazienti erano stati randomizzati al trattamento sottocute con guselkumab 100 mg a cadenza mensile o bimestrale, oppure a trattamento con placebo. Dopo 24 settimane, i pazienti inizialmente randomizzati a trattamento placebo sono passati a trattamento mensile con guselkumab.

L’entesite è stata misurata mediante l’indice LEI (the Leeds Enthesitis Index), indicativo della presenza di entesi dolorose all’epicondilo laterale dell’omero, il condilo femorale mediale e le inserzioni del tendine di Achille. L’entesite era definita di lieve entità se il punteggio era pari a 1, di entità moderata per un punteggio pari a 2 e di entità severa per punteggi pari o superiori a 3.

Al basale, il 65% dei pazienti dei due studi era affetto da entesite, con punteggi medi LEI pari a 2,8. Questi erano prevalentemente di sesso femminile, con un BMI uguale o superiore a 30 e con con punteggio medio di valutazione globale della psoriasi pari a 4 e un PASI pari o superiore a 20. Altre caratteristiche di questi pazienti erano suggestive di malattia maggiormente attiva (presenza di dattilite severa e conta più elevata di articolazioni tumefatte e dolenti).

Risultati principali
Dall’analisi dei dati è emerso che, a 24 settimane, il 45% dei pazienti in trattamento mensile con guselkumab e il 50% di quelli trattati con il farmaco a cadenza bimestrale mostrava una risoluzione dell’entesite rispetto al 29% di quelli randomizzati a placebo (p=0,0301 per entrambi).

Non solo: i tassi di risoluzione dell’entesite hanno proseguito a salire, raggiungendo il 58% di tutti i pazienti trattati con guselkumab ad un anno.

La mediana del tempo di risoluzione dell’entesite è stata pari a 16 settimane in entrambi i gruppi guselkumab rispetto alle 24 settimane del gruppo placebo.

Nei pazienti con entesite lieve, la risoluzione a 24 settimane è stata osservata nel 68% e nel 66% dei gruppi trattati con il farmaco a cadenza mensile o bimestrale, rispettivamente.
Ad un anno, la risoluzione è stata documentata in una proporzione di pazienti in toto compresa tra il 70% e il 75%, includendo un 80% di pazienti inizialmente assegnati a trattamento con placebo che erano passati a trattamento attivo a 24 settimane.

Tra i pazienti con entesite moderata, invece, è stata osservata la risoluzione dell’entesite ad un anno in due pazienti su 3, mentre meno della metà dei pazienti con entesite severa ha raggiunto la risoluzione di questa manifestazione clinica ad un anno.

I pazienti con entesite severa erano, più frequentemente, di sesso femminile, con una maggior durata di malattia e un BMI più elevata, potenzialmente indicativi dell’esistenza di fattori meccanici che potrebbero non essere responsivi ai farmaci biologici.

Da ultimo, quando i ricercatori hanno considerato la risoluzione dell’entesite e le risposte cliniche insieme ad altre manifestazioni di malattia, hanno osservato che, a 24 e a 52 settimane, i pazienti con risoluzione dell’entesite erano in larga parte anche caratterizzati da minima attività di malattia, punteggi di disabilità nella norma, e conta articolare pari o inferiore a 1.

Nell’87% dei pazienti, ad un anno, non sono stati osservati episodi di entesite di nuova insorgenza, considerando anche i pazienti inizialmente allocati a placebo.
“Oltre a suggerire che guselkumab potrebbe inibire lo sviluppo di entesite – scrivono i ricercatori nelle conclusioni del lavoro – quanto osservato potrebbe trovare spiegazione anche nelle differenze di malattia esistenti tra pazienti con e senza entesite”.

Tra i limiti dell’analisi post-hoc ammessi dagli stessi ricercatori si ricordano l’assenza di un gruppo di confronto attivo nei trial DISCOVER.

Nicola Casella

BIbliografia
McGonagle D, et al "Resolution of enthesitis by guselkumab and relationships to disease burden: 1-year results of two phase 3 psoriatic arthritis studies" Rheumatology 2021; DOI: 10.1093/rheumatology/keab285.
Leggi