Artrite psoriasica, nuove linee guida di trattamento ACR

Sono state pubblicate sulla rivista Arthritis & Rheumatology le nuove linee guida (LG) sulla gestione e il trattamento dell'artrite psoriasica, frutto del lavoro congiunto dell'American College of Rheumatology (ACR) e della National Psoriasis Foundation (NPF). Oltre a fornire indicazioni aggiornate in base alla letteratura disponibile, le nuove LG forniscono un'opinione degli esperti su alcuni temi controversi legati alla gestione della PsA, quali il ricorso concomitante alle vaccinazioni, il trattamento della spondilite psoriasica, dell'entesite, nonché sulla terapia in presenza di alcune comorbilità quali il diabete, le malattie infiammatorie croniche intestinali e le infezioni gravi.

Sono state pubblicate sulla rivista Arthritis & Rheumatology le nuove linee guida (LG) sulla gestione e il trattamento dell’artrite psoriasica, frutto del lavoro congiunto dell’American College of Rheumatology (ACR) e della National Psoriasis Foundation (NPF).

Oltre a fornire indicazioni aggiornate in base alla letteratura disponibile, le nuove LG forniscono un'opinione degli esperti su alcuni temi controversi legati alla gestione della PsA, quali il ricorso concomitante alle vaccinazioni, il trattamento della spondilite psoriasica, dell’entesite, nonché sulla terapia in presenza di alcune comorbilità quali il diabete, le malattie infiammatorie croniche intestinali e le infezioni gravi.

Cenni sulle modalità di implementazione della raccomandazioni
Le nuove LG ACR sulla gestione della PsA constano di:
-    7 raccomandazioni sul trattamento iniziale dei pazienti con PsA attiva naive alle “piccole molecole orali” (OSM) e ad altri trattamenti
-    17 raccomandazioni sul trattamento di pazienti con PsA attiva nonostante il trattamento con OSM
-    16 raccomandazioni sul trattamento di pazienti con PsA attiva nonostante il trattamento con un farmaco anti-TNF, da solo o in combinazione con MTX
-    8 raccomandazioni sul trattamento di pazienti con PsA attiva nonostante il trattamento con un farmaco inibitore di IL-17 (IL17i) o di IL-12/23 (IL12/23i) in monoterapia
-    18 raccomandazioni sul trattamento di pazienti con PsA attiva, comprendenti il T2T, la malattia attiva assiale, l’entesite o la malattia infiammatoria cronica intestinale
-    6 raccomandazioni sul trattamento di pazienti con PsA attiva e presenza di comorbilità, compreso il diabete e le infezioni serie recidivanti

Il documento si conclude con la presenza di 2 raccomandazioni in merito al ricorso concomitante ai vaccini e di 8 raccomandazioni relative al ricorso ad interventi non farmacologici in pazienti con PsA attiva.

Per l’implementazione di queste LG, è stata condotta, in primis, una rassegna sistematica esperta della letteratura, condotta sui principali database bibliografici esistenti, finalizzata a trovare tutti i lavoro pubblicati in merito ad alcuni quesiti clinici relativi alla PsA, preformulati da un team di esperti.

La qualità dell’evidenza è stata valutata ricorrendo alla metodologia GRADE (the Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation) da tempo in uso in tutte le recenti LG ACR implementate.

In ragione della limitata disponibilità di dati in alcune aree toccate dalla ricerca sistematica della letteratura, si è spesso rilevata una qualità dell’evidenza bassa o molto bassa e ciò è stato alla base delle classificazione delle raccomandazioni implementate come “condizionali”.

Il processo di implementazione delle raccomandazioni ha richiesto che ciascuna di quelle proposte raggiungesse un livello di consenso tra i membri del Team pari al 70% (come per tutte le LG ACR). In caso di mancato raggiungimento del quorum, ai membri del panel deputato all’implementazione delle raccomandazioni erano concessi “tempi supplementari” per discutere più approfonditamente i punti di disaccordo per poi andare nuovamente al voto.

Tutte le raccomandazioni “condizionali” sono state accompagnate da una spiegazione scritta, che spiega le ragioni per ciascuna decisione raggiunta e le condizioni in corrispondenza delle quali sarebbe preferibile ricorrere a scelte alternative.

Sintesi delle raccomandazioni principali
Lasciando al lettore la disamina completa del documento, pubblichiamo di seguito una breve sintesi delle raccomandazioni principali estrapolate dai diversi set di raccomandazioni sopra citate.

-    Si raccomanda a tutti i pazienti con PsA attiva il ricorso all’approccio di trattamento T2T (raccomandazione condizionale)

-    Si raccomanda nei pazienti con PsA attiva, naive al trattamento, l’impiego in prima battuta di farmaci anti-TNF (raccomandazione condizionale)

-    E’ possibile ricorrere agli OSM (MTX, sulfasalazina, ciclosporina, leflunomide, apremilast) in luogo di un farmaco anti-TNF in pazienti senza PsA severa e senza psoriasi severa, in quelli che preferiscono il trattamento con un farmaco orale in luogo della terapia parenterale, o in quelli con controindicazioni al trattamento con farmaci anti-TNF (scompenso cardiaco, infezioni gravi pregresse o recidivanti)

-    Si raccomanda l’impiego di farmaci anti-TNF o OSM in pazienti naive al trattamento con PsA attiva rispetto ad un inibitore di IL-17 (IL-17i) o ad un inibitore di IL-12/23 (IL-12/23i); si può usare, invece, un IL-17i o un IL-12/23i in luogo di un farmaco anti-TNF in pazienti con psoriasi severa o controindicazioni agli inibitori di TNF-alfa

-    In pazienti con PsA attiva, nonostante il trattamento con OSM, lo switch ad un farmaco anti-TNF, un IL-17i o un IL-12/23i è raccomandato in luogo dello switch ad un altro OSM. Si può prendere in considerazione l’impiego di un altro OSM, piuttosto che di un inibitore di TNF-alfa, un IL-17i o un IL-12/23i in pazienti che preferiscono ricorrere ad un farmaco orale o in quelli senza evidenza di PsA o psoriasi severa Inoltre, in pazienti con PsA attiva nonostante il trattamento con un farmaco anti-TNF, lo switch ad un altro anti-TNF è da raccomandare in luogo dello switch ad un IL-12/23i, un IL-17i, ad abatacept, oppure si può ricorrere a trattamento monoterapico con tofacitinib o all’aggiunta di MTX al farmaco anti-TNF in uso.

-    Si può ricorrere ad un IL-12/23i, un IL-17i, ad abatacept o tofacitinib in luogo del trattamento monoterapico con un farmaco anti-TNF differente in presenza di fallimento terapeutico con un farmaco anti-TNF pregresso o di evento avverso serio dovuto al farmaco biologico in questione. Inoltre, è possibile usare un IL-17i o un IL-12/23i in luogo di un farmaco anti-TNF differente in presenza di psoriasi severa

-    In pazienti con PsA naive al trattamento e con entesite predominante, si raccomanda il ricorso ad un farmaco anti-TNF in luogo di un OSM come opzione di prima linea. Apremilast può essere utilizzato in luogo di un farmaco anti-TNF se il paziente preferisce la terapia orale o presente controindicazioni ai farmaci anti-TNF

-    Si raccomanda di evitare il fumo o, se fumatori, di smettere di fumare (è stato dimostrato che il fumo riduce l’efficacia dei farmaci biologici) (raccomandazione forte)

NC

Bibliografia
Singh JA, et al "2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis" Arthritis Rheumatol 2018;; DOI: 10.1002/art.40726.
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