Artrite reumatoide, abatacept e artroplastica: quando sospendere il farmaco per ridurre rischio infettivo post-operatorio?

Sospendere il trattamento endovena con abatacept a meno di un mese dall'intervento di artroplastica dell'anca o del ginocchio in pazienti con artrite reumatoide (AR) non riduce il rischio di infezioni post-operatorie rispetto ad una sospensione più precoce nel tempo di questo trattamento. Queste le conclusioni rassicuranti di uno studio retrospettivo recentemente pubblicato su Arthritis Care and Research

Sospendere il trattamento endovena con abatacept a meno di un mese dall’intervento di artroplastica dell’anca o del ginocchio in pazienti con artrite reumatoide (AR) non riduce il rischio di infezioni post-operatorie rispetto ad una sospensione più precoce nel tempo di questo trattamento.

Queste le conclusioni rassicuranti di uno studio retrospettivo recentemente pubblicato su Arthritis Care and Research.

I motivi alla base dello studio
I pazienti affetti da artrite reumatoide (AR) si caratterizzano per un elevato rischio infettivo, legato alla loro attività di malattia, ai trattamenti immunosoppressori in essere e alla presenza di comorbilità.

L’ACR raccomanda, a questo riguardo, di continuare il trattamento con DMARDcs  durante il periodo peri-operatorio quando i pazienti con AR devono essere sottoposti ad artroplastica elettiva del ginocchio o dell’anca – un evento non infrequente in questi pazienti.

Non solo: le linee guida raccomandano anche il mantenimento del trattamento con farmaci biologici fino ad un intervallo di somministrazione precedente il ricorso alla chirurgia, per quanto le evidenze a supporto di questa indicazione siano ancora limitate.

Va anche ricordato, peraltro, che l’interruzione del trattamento con questi farmaci può esporre il paziente in questione ad un rischio maggiore di recidive, a sottolineare il permanere di incertezze in merito al timing ideale da seguire per la sospensione del trattamento.

La stessa equipe di ricerca aveva precedentemente dimostrato come la sospensione di un farmaco anti-TNF (infliximab) prima della chirurgia non fosse stata in grado di ridurre il rischio di infezione post-operatoria mentre, fino ad oggi, non vi erano risultati certi in merito all’interruzione di farmaci biologici con meccanismo d’azione e intervalli di somministrazione differenti.

Cosa è abatacept
Abatacept è una proteina di fusione costituita dalla porzione Fc della immunoglobulina G1 e dal dominio extracellulare dell'antigene 4 del linfocita T citotossico.

La molecola, disponibile in Italia per il trattamento dell'AR dal 2007, è un modulatore selettivo della co-stimolazione delle cellule T, che previene l'attivazione di queste cellule mediante blocco dei segnali di co-stimolazione richiesti per generare una risposta immunitaria alle proteine e agli antigeni peptidici.

Obiettivi e disegno dello studio
Lo studio in questione ha voluto mettere a confronto due timing di sospensione del trattamento con abatacept, uno più tardivo e uno più precoce - analizzando i dati provenienti da un database assicurativo privato di erogazione cure e quelli provenienti dal programma di assistenza sanitaria pubblica Usa Medicare relativi al periodo 2006-2015 e identificando i pazienti con AR trattati con abatacept endovena a cadenza mensile, candicati ad intervento di artroplastica del ginocchio o dell’anca.

Tra le covariate incluse nell’analisi vi erano i dati demografici, la presenza di comorbilità, l’impiego di farmaci e l’utilizzo in toto di servizi sanitari nel corso dell’anno precedente il ricorso alla chirurgia.

L’analisi ha incluso 1.939 interventi chirurgici occorsi in 1.780 pazienti. La maggioranza di essi era di sesso femminile e fruiva dell’assistenza sanitaria pubblica Medicare. L’età media era di 67 anni.

Risultati principali
Rispetto alla sospensione del trattamento con abatacept a meno di 4 settimane dall’intervento chirurgico, una sospensione più precoce del trattamento (effettuata da 4 a 8 settimane prima della procedura chirurgica) non è risultata associata ad un maggior rischio di infezione ospedaliera a 30 giorni (OR=1,13; IC95%=0,73-1,77).

Non solo: non sono state documentate differenze nei tassi di infezione articolare protesica ad un anno tra i pazienti che hanno interrotto il trattamento da 4 a 8 settimane prima dell’artroplastica (HR=1,29; IC95%=0,62-2,69) e quelli che hanno sospeso abatacept a distanza di più di 2 mesi dall’intervento (HR=1.20; IC95%=0,48-3,05).

Il tempo all’interruzione del trattamento con abatacept è risultato inferiore alle 4 settimane, e comunque all’ìnterno di un intervallo di somministrazione, nel 37,8% dei pazienti del campione, mentre è risultato compreso tra 4 e 8 settimane e superiore alle 8 settimane, rispettivamente, nel 44,5% e nel 17,8% dei pazienti.

Dallo studio è emerso che quelli che interrompevano precocemente il trattamento (>8 settimane) soddisfacevano, molto frequentemente, una o più delle condizioni seguenti:
-    erano in trattamento combinato con MTX
-    avevano avuto una storia pregressa di trattamento con altri farmaci biologici
-    erano stati trattati con oppioidi o antibiotici nei 3 mesi precedenti l’inizio dello studio
-    erano stati ospedalizzati entro un anno


Nel corso dei 30 giorni precedenti, il ricorso alla chirurgia, sono state documentate 175 infezioni (prevalentemente a carico del tratto urinario, della pelle e dei tessuti molli, nonché polmoniti).

I ricercatori, tuttavia, hanno documentato differenze in merito al rischio di degenza ospedaliera prolungata (>4 giorni per la chirurgia primaria e >5 giorni per quella di revisione) con valori di odd ratio pari a 1,74  (IC95%=1,17-2,58) per i pazienti che interrompevano il trattamento con abatacept da 4 a 8 settimane prima della chirurgia, e a 2,26 (IC95%=1,41-3,62) per quelli che avevano interrotto prima la terapia (>8 settimane).

Ciò, hanno spiegato i ricercatori, potrebbe dipendere dall’insorgenza di recidive di malattia o da alcune caratteristiche intrinseche ai pazienti, come il rischio di complicanze.

In un’analisi ulteriore che ha valutato il timing di interruzione del trattamento a ridosso dell’intervento chirurgico (2 settimane prima della procedura), è emerso che i pazienti che interrompevano “tardivamente” la somministrazione di abatacept avevano un rischio numericamente più elevato di andare incontro ad infezioni necessitanti di ospedalizzazione (OR=1,63; IC95% =0,91-2,91), infezioni non a carico delle vie urinarie (OR=1,45, IC95%=0,70-2,99) e ri-ospedalizzazione a 30 giorni (OR=1,23, IC95%=0,60-2,51).

Per quanto non statisticamente significativi, questi innalzamenti del rischio di infezione sopra citati a seguito dello stop tardivo al trattamento con abatacept nell’imminenza dell’intervento di artroplastica non sono da trascurare.
Da ultimo, la somministrazione concomitante di glucocorticoidi a dosaggi superiori a 7,5 mg/die nei 3 mesi precedenti l’intervento di artroplastica è risultata associata ad un rischio maggiore di infezioni necessitanti di ospedalizzazione (OR=2,19; IC95%=1,28-3,77).

Riassumendo
Dai risultati dello studio emerge che interrompere il trattamento con abatacept a ridosso di un intervento di artroplastica non migliora il rischio infettivo rispetto ad una sospensione più precoce del trattamento.

“I benefici della sospensione più precoce del trattamento – aggiungono - dovrebbero essere bilanciati con i rischi noti di recidiva di malattia, soprattutto in quanto i glucocorticoidi sono notoriamente associati ad esiti post-operatori infettivi”.

Nicola Casella

Bibliografia
George M, et al "Timing of abatacept before elective arthroplasty and risk of postoperative outcomes" Arthritis Care Res 2019; DOI:10.102/acr.23843.
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