Artrite reumatoide, aggiornate linee guida ACR

Ortopedia e Reumatologia
In occasione dell'ultimo congresso annuale ACR (American College Of Rheumatology), è stato presentato alla stampa e contemporaneamente pubblicato sul sito dell'associazione scientifica USA, nonché sulle riviste Arthritis & Rheumatology e Arthritis Care & Research, l'update delle Linee Guida per il trattamento dell'artrite reumatoide (AR). Gli aggiornamenti più importanti hanno fatto riferimento alle nuove terapie emergenti e alle problematiche relative all'impiego di alcune strategie terapeutiche quali il treat-to-target e la riduzione o sospensione del trattamento.

“Le LG includono alcune raccomandazioni concepite allo scopo di fungere da guida per i pazienti e i clinici nel discutere alcune opzioni di trattamento evidence-based e decidere insieme il miglior percorso terapeutico da intraprendere – ha dichiarato, il prof. Singh (University of Alabama a Birmingham), autore principale del lavoro nel corso della conferenza stampa di presentazione del documento."

Una differenza rilevante tra l'ultima edizione e le precedenti LG del 2012 risiede nella metodologia impiegata per la sua implementazione.

“Le nuove LG – ha spiegato il prof. Singh – sono state sviluppate grazie alla metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation), un approccio sistematico allo sviluppo delle LG internazionalmente condiviso. Tra le caratteristiche principali del metodo GRADE vi sono un'attenta profilazione dei gruppi di pazientim degli interventi terapeutici, delle alternative terapeutiche e degli outcome, nonché una classificazione della qualità dell'evidenza utilizzata per l'implementazione delle raccomandazioni e la determinazione della forza delle stesse in base alla qualità dell'evidenza, al bilancio rischi-benefici, alla preferenza dei pazienti relativa alle opzioni di trattamento nonché all'esperienza clinica”.

Le raccomandazioni implementate nell'ultima versione delle LG ACR per il trattamento dell'AR si sono focalizzate separatamente su pazienti con AR all'esordio oppure conclamata, in relazione alla durata della malattia (inferiore o superiore a 6 mesi).
Per tutti i pazienti, tuttavia, indipendentemente dalla durata di malattia, è emersa la medesima raccomandazione ad avvalersi dell'approccio di trattamento treat-to-target rispetto ad un approccio non a target.

AR all'esordio
Nella malattia all'esordio, il panel degli estensori delle LG raccomanda che i pazienti naive ai DMARD inizino ad essere trattati con un DMARD in monoterapia e, in particolare, con metotressato (MTX).
“La monoterapia con DMARD – scrive il panel di esperti – è generalmente meglio accettata dai pazienti con AR all'esordio e bassa attività di malattia del trattamento di combinazione con più DMARD”.

Se, però, l'attività di malattia rimane moderata oppure elevata in presenza di monoterapia con DMARD, si suggerisce il ricorso ad una terapia di combinazione con DMARD, o ad un farmaco biologico (anti-TNF in primis), con l'aggiunta o meno di steroidi.

Tutte le opzioni appena menzionate possono essere utilizzate indipendentemente dalla presenza o meno di MTX e senza particolari ordini di preferenza.
L'assenza di un ordine di preferenza nel ricorso alle opzioni di cui sopra è stato oggetto di forte dibattito all'interno del panel di esperti che ha implementato le nuove LG. Le ragioni di tale assenza, ha spiegato il prof. Singh, sono da ricercare nell'esistenza di pochi trial clinici che hanno messo a confronto le alternative terapeutiche sopra discusse e saranno affrontate nei prossimi aggiornamenti delle LG.

Le raccomandazioni sopra menzionate sono classificate come raccomandazioni forti: il panel, cioè, ritiene che l'effetto desiderato legato alla loro accettazione prevalga sugli effetti indesiderati (o viceversa) giustificandone il ricorso nella maggior parte dei pazienti”.

Dopo queste raccomandazioni forti iniziali, il documento prevede, per i pazienti con AR all'esordio, alcune raccomandazioni condizionali (definite tali ad indicare l'esistenza di qualche incertezza in in merito al rapporto rischio-beneficio) sulle scelte di trattamento in caso di persistenza dell'attività di malattia.
Queste prevedono l'impiego di un farmaco anti-TNF in luogo di tofacitinib, da solo o associato a MTX, nonché il ricorso ai CS ai dosaggi più bassi e per il minor tempo possibile.

AR conclamata
Maggiori elementi di complessità presentano le raccomandazioni relative al trattamento dell'AR conclamata: se l'attività di malattia è ridotta al momento dell'inizio del trattamento e i DMARD non sono stati precedentemente utilizzati, si raccomanda in questi pazienti il ricorso alla monoterapia con un DMARD, da preferire ad un farmaco anti-TNF.

Inoltre, in presenza di moderata o elevata attività di malattia persistente, si può ricorrere ad una combinazione di DMARD tradizionali, o ad un farmaco biologico (anti-TNF in primis) o a tofacitinib – indipendentemente o dalla presenza o meno di MTX e senza un ordine particolare di preferenza.

A queste raccomandazioni forti seguono alcune raccomandazioni condizionali che suggeriscono alcune opzioni possibili di trattamento come il ricorso, in sequenza, a farmaci anti-TNF e a farmaci biologici non anti-TNF, a tofacitinib e a CS.

Successivamente, qualora il paziente vada in remissione, è possibile ridurre i dosaggi e la frequenza di somministrazione di DMARD, farmaci biologici e tofacitinib, previo attento monitoraggio al fine di evitare le recidive di malattia.

A queste raccomandazioni condizionali seguono due altre raccomandazioni forti.
La prima afferma che, in presenza di ridotta attività di malattia, bisogna continuare il trattamento con i farmaci DMARD, anti-TNF, biologici non anti-TNF e tofacitinib, anziché interrompere il trattamento. Lo stesso dicasi se il paziente è in remissione.

A tal riguardo, gli estensori delle LG hanno notato come l'esperienza clinica dimostri che sono pochi i pazienti con bassa attività di malattia in grado di sospendere con successo il trattamento prescritto e che, se i pazienti sono in  remissione, il rischio di recidive è alto se il trattamento con i farmaci sopra menzionati è interrotto, con conseguente necessità di ripristinare la terapia.

Pazienti con comorbidità
Le nuove LG affrontano anche il tema del trattamento dei pazienti a rischio elevato di comorbidità e di pazienti con malattia neoplastica pregressa. Ad esempio, gli estensori delle LG suggeriscono di preferire i DMARD ai farmaci biologici o a tofacitinib sia in pazienti con neoplasie della cute (melanomi e non melanomi) ma sottolineano anche come un membro del panel abbia manifestato dissenso al riguardo, ritenendo che le differenze, in termini di rischio, derivanti dall'assunzione di DMARD o di farmaci biologici nei non-melanomi siano insignificanti.
Il riconoscimento di un parere discorde è un esempio del miglioramento della trasparenza ottenuto con l'adozione della metodologia GRADE nell'implementazione delle LG.

Nicola Casella

Bibliografia
Singh J, et al "2015 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis" Art Rheum 2015; DOI: 10.1002/art.39480.
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