Artrite reumatoide, aggiornate linee guida EULAR

Sono finalmente disponibili online sulla rivista Annals of the Rheumatic Disease le linee guida aggiornate EULAR relative al trattamento dell'artrite reumatoide, a distanza di 4 anni dal precedente update (2013). Le nuove LG, che si basano su una revisione sistematica della letteratura relativa agli studi si sono focalizzati sul trattamento farmacologico della malattia, hanno preso atto delle nuove possibilitÓ di trattamento disponibili (inibitori di Jak chinasi, DMARD sintetici a target), introducendole nell'algoritmo terapeutico.

Sono finalmente disponibili online sulla rivista Annals of the Rheumatic Disease le linee guida aggiornate EULAR relative al trattamento dell'artrite reumatoide, a distanza di 4 anni dal precedente update (2013).
Le nuove LG, che si basano su una revisione sistematica della letteratura relativa agli studi si sono focalizzati sul trattamento farmacologico della malattia, hanno preso atto delle nuove possibilità di trattamento disponibili (inibitori di Jak chinasi, DMARD sintetici a target), introducendole nell'algoritmo terapeutico.

Cenni sulla metodologia di implementazione
All'implementazione di questo update delle LG EULAR sulla AR ha contribuito una Task Force internazionale di 50 individui, comprendente 3 pazienti, 2 professionisti della salute e due delegati della rete EULAR di giovani reumatologia (EMEUNET - the EULAR young rheumatologists network Emerging Eular NETwork). Il resto era costituito da reumatologi con esperienza nel trattamento dell'AR, che avevano preso parte frequentemente alla conduzione di trial clinici sul trattamento farmacologico dell'AR. Inoltre, alcuni di questi avevano familiarità con i registri dei pazienti dei loro paesi o in vari aspetti della ricerca clinica.

Questa task Force ha commissionato a un panel ristretto di esperti in seno al gruppo una ricerca sistematica della letteratura volta all'identificazione di tutte le review sistematiche della letteratura esistenti (con o senza metanalisi) sulla gestione della AR.
Dopo la selezione della letteratura, è stata effettuata una valutazione della stessa, finalizzata all'implementazione delle nuove raccomandazioni.

Come ormai avviene di routine per tutte le LG, anche le nuove LG per la gestione della AR sono state sviluppate grazie alla metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation), un approccio sistematico allo sviluppo delle LG internazionalmente condiviso.

Tra le caratteristiche principali del metodo GRADE vi sono un'attenta profilazione dei gruppi di pazienti degli interventi terapeutici, delle alternative terapeutiche e degli outcome, nonché una classificazione della qualità dell'evidenza utilizzata per l'implementazione delle raccomandazioni e la determinazione della forza delle stesse in base alla qualità dell'evidenza, al bilancio rischi-benefici, alla preferenza dei pazienti relativa alle opzioni di trattamento nonché all'esperienza clinica.

Le raccomandazioni implementate sono state classificate come “fortemente a favore”, “debolmente  a favore”, “fortemente contro” e “debolmente contro” sulla base della qualità dell'evidenza disponibile.

Principi alla base delle nuove LG EULAR sull'artrite reumatoide
1) Il trattamento dell'AR deve essere il frutto di un processo decisionale condiviso tra il paziente e il reumatologo

2) Le decisioni di trattamento devono basarsi sull'attività di malattia e altri fattori legati al paziente, quali la progressione del danno strutturale, la presenza di comorbilità e le problematiche di safety

3) Il reumatologo dovrebbe essere il primo professionista sanitario a prendersi cura del paziente con AR

4) L'AR comporta elevati costi individuali, medici e sociali, che dovrebbero essere presi in considerazione in toto nella gestione della malattia da parte del reumatologo

Elenco delle raccomandazioni per le gestione dell'artrite reumatoide
1) La terapia con DMARDs deve essere tempestivamente iniziata, una volta posta la diagnosi di malattia (Livello di evidenza: 1a; Forza della raccomandazione: A)

2) Obiettivo del trattamento dovrebbe essere quello di raggiungere il target della remissione sostenuta o della ridotta attività di malattia (Livello di evidenza: 1a;  Forza della raccomandazione: A)

3) Si raccomanda il monitoraggio frequente in presenza di malattia attiva (ogni 1-3 mesi); in assenza di miglioramenti a distanza di 3 mesi dall'inizio del trattamento o nel caso di mancato raggiungimento del target a 6 mesi, è necessario procedere ad una modifica della terapia (Livello di evidenza: 2b; Forza della raccomandazione: A)

4) Il metotressato dovrebbe essere parte della prima strategia di trattamento (Livello di evidenza (Livello di evidenza: 1a; Forza della raccomandazione: A)

5) In pazienti con controindicazioni al MTX (o intolleranza precoce), si raccomanda di considerare leflunomide o sulfasalazina come parte della prima strategia di trattamento (Livello di evidenza 1a; Forza della raccomandazione: A)

6) Si raccomanda il trattamento a breve termine con glucorticoidi quando si inizia o si sostituisce un DMARDcs, utilizzati con regimi posologici e vie di somministrazione differenti, fermo restando la necessità di ridurre i dosaggi, in modo rapida e clinicamente fattibile (Livello di evidenza: 1a; Forza della raccomandazione: A)

7) In caso di mancato raggiungimento del target con una strategia terapeutica iniziale a base di un DMARDcs, dovrebbe essere presa in considerazione la somministrazione di un altro DMARDcs (Livello di evidenza: 5; Forza della raccomandazione: D)

8) Se non si raggiunge il target di trattamento con una strategia terapeutica iniziale a base di un DMARDcs, in presenza di scarsi fattori prognostici, dovrebbe essere considerata l'aggiunta di un DMARDb o di un DMARDts; la pratica clinica dovrebbe essere quella di iniziare con un DMARDb (Livello di evidenza:1b; Forza della raccomandazione: A per DMARDb; Livello di evidenza: 5; Forza della raccomandazione: D per DMARDts)

9) I DMARDb e i DMARDts dovrebbero essere combinati con un DMARDcs; nei pazienti che non possono utilizzare DMARDcs in concomitanza, l'impiego di inibitori di IL-6 e di DMARDts potrebbe essere di qualche beneficio rispetto ad un altro DMARDb (Livello di evidenza: 1A; Forza della raccomandazione: A per DMARDb; Livello di evidenza: 1B; Forza della raccomandazione: A per DMARDts)

10) In caso di insuccesso terapeutico con un DMARDb o un DMARDts, dovrebbe essere preso in considerazione il trattamento con un altro DMARDb; in caso di insuccesso terapeutico con un farmaco anti-TNF, i pazienti potrebbero essere trattati con un altro farmaco anti-TNF o con un DMARDb a differente meccanismo d'azione (Livello di evidenza: 1A; Forza della raccomandazione: A per DMARDb; Livello di evidenza: 5; Forza della raccomandazione: D per DMARDts)

11) Se un paziente è in remissione persistente dopo avere ridotto la posologia di GC, è possibile prendere in considerazione la riduzione della posologia di DMARDb, soprattutto se questo trattamento è combinato con un DMARDcs (Livello di evidenza: 2b; Forza della raccomandazione: B)

12) Se un paziente è in remissione persistente, può essere presa in considerazione la riduzione posologica di DMARDcs (Livello di evidenza: 4; Forza della raccomandazione: C)

NC

Bibliografia
Smolen J, et al "EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update" Ann Rheum Dis 2017; doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.
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