Artrite reumatoide, alcol in dosi moderate ammesso nei pazienti trattati con metotressato

Un consumo moderato di alcol (inferiore a 14 unità/settimanali - es: due bicchieri da 125 ml di vino al giorno a gradazione media), non superiore alle quantità raccomandate dalle linee guida britanniche nella popolazione generale - non si associa ad un incremento del rischio di innalzamento delle transaminasi in pazienti affetti da artrite reumatoide (AR) trattati con metotressato (MTX). Lo dimostrano i risultati di uno studio pubblicato online ahead-of-print sulla rivista Annals of the Rheumatic Diseases.

Un consumo moderato di alcol (inferiore a 14 unità/settimanali – es: due bicchieri da 125 ml di vino al giorno a gradazione media), non superiore alle quantità raccomandate dalle linee guida britanniche nella popolazione generale – non si associa ad un incremento del rischio di innalzamento delle transaminasi in pazienti affetti da artrite reumatoide (AR) trattati con metotressato (MTX).

Lo dimostrano i risultati di uno studio pubblicato online ahead-of-print sulla rivista Annals of the Rheumatic Diseases (1), ad oggi quello di più ampie dimensioni, finora condotto, ad aver esaminato il rapporto esistente tra alcol e assunzione di MTX e il primo ad aver studiato l'influenza dell'assunzione alcolica sull'epatotossicità in pazienti sottoposti a trattamento a lungo termine con MTX.

Razionale dello studio
“Come è noto, MTX rappresenta il DMARD di prima linea nei pazienti affetti da AR – ricordano gli autori nell'introduzione allo studio – Tuttavia, per quanto clinicamente efficace e ben tollerato, la potenziale epatotossicità costituisce ancora oggi un problema da non sottovalutare, da cui la necessità di effettuare di routine esami ematologici a cadenza regolare”.

E' peraltro acclarato da tempo come il consumo di alcol, soprattutto in eccesso, possa avere effetti epatotossici.

“In ragione delle due associazioni sopra indicate – continuano i ricercatori – ai pazienti che assumono MTX è stati tradizionalmente consigliato di astenersi, o quanto meno di limitare l'assunzione di alcol”.

Le linee guida ACR, pubblicate nel 1994, raccomandavano l'astinenza assoluta dall'alcol, salvo eccezioni occasionali. Per contro, le LG della società britannica di Reumatologia (BSR), pubblicate nel 2008, suggeriscono che i pazienti in terapia con MTX dovrebbero limitare l'assunzione di alcol entro i limiti raccomandati dalle LG nazionali, senza ulteriori specificazioni.

Obiettivo di questo studio, pertanto, è stato quello di quantificare il rischio di andare incontro ad anomalie delle transaminasi epatiche in corrispondenza di diversi livelli di assunzione di alcol.

Disegno dello studio e risultati principali
I ricercatori si sono avvalsi di un datatase britannico sull'impiego di farmaci per l'AR nella pratica clinica relativi al periodo 1987-2016, dal quale sono stati estrapolati i dati relativi ai pazienti trattati con MTX. L'epatotossicità era definita da un innalzamento delle transaminasi (valori di alanina transaminasi o asparato transaminasi superiori di ben tre volte il limite superiore del range di normalità.

Sono stati calcolati, quindi, i tassi grezzi di innalzamento delle transaminasi per 1.000 persone-anno, e categorizzati sulla base del consumo settimanale di alcol (calcolato in unità alcoliche: una Unità Alcolica (U.A.) corrisponde a circa 12 grammi di etanolo, contenuti in un bicchiere piccolo (125 ml) di vino a media gradazione, in una lattina o bottiglia di birra (330 ml) di media gradazione o in una dose da bar (40 ml) di superalcolico) (2).

Infine, è stata valutata l'associazione esistente tra il consumo di alcol e l'innalzamento delle transaminasi mediante analisi univariata di Cox, e poi dopo aggiustamento dei dati in base all'età e al sesso.

Lo studio ha incluso, in totale, 11.839 pazienti, documentando 530 episodi di innalzamento delle transaminasi in 47.090 persone-anno di follow-up.

Dai risultati è emerso che l'aumento del consumo settimanale di alcol era associato ad un incremento del rischio di epatotossicità da innalzamento delle transaminasi, con un valore di hazard ratio aggiustato, calcolato per unità alcolica, pari a 1,01 (range compreso tra 1 e 1,2).

Un consumo di alcol compreso tra le 15 e le 21 unità alcoliche è risultato associato ad un possibile incremento del rischio di epatotossicità, mentre il superamento di 21 unità alcoliche settimanali ha aumento in modo significativo il rischio (aHR= 1,85; IC95%=1,17-2,93).

Caveat e implicazioni dello studio
Allo stato attuale, esistono forti discussioni tra gli esperti sui risultati dello studio: è stata obiettata, per esempio, da parte di alcuni, la scelta di soglie troppo elevate di elevazione delle transaminasi per definire il rischio epatico da assunzione di alcol in questi pazienti, mentre la letteratura  non esclude problemi di epatotossicità anche per innalzamenti del livello delle transaminasi più modesti di quelli definiti dallo studio in questione.

Non si può escludere, inoltre, l'esistenza di bias sul consumo effettivo di alcol riferito dai pazienti.

Del resto, gli stessi autori hanno rimarcato il caveat di non generalizzare, sic et simpliciter, i risultati ottenuti ad altre popolazioni, ricordando come studi precedenti abbiano suggerito che i pazienti con psoriasi potrebbero mostrare un'incidenza più elevata di malattia epatica rispetto a quelli con AR.

Ciò detto, i ricercatori ritengono che i risultati del loro studio dimostrano come l'assunzione moderata di alcol sia sicura, sia in termini di rischio innalzamento delle transaminasi nei pazienti affetti da AR in terapia con MTX. L'inclusione di questi livelli accettabili di assunzione di alcol nelle linee guida e una corretta informazione dei pazienti al riguardo potrebbero migliorare i processi decisionali, gli outcome clinici e la qualità di vita complessiva di questi pazienti.

NC


Bibliografia

1) Humphreys JH et al. Quantifying the hepatotoxic risk of alcohol consumption in patients with rheumatoid arthritis taking methotrexate. ARD Online First, published on March 23, 2017 as 10.1136/annrheumdis-2016-210629
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2) Linee Guida Inran per una Sana Alimentazione Italiana, ed. 2003