Artrite reumatoide all'esordio, conferme di efficacia per regime di trattamento COBRA-Slim

L'adozione di un regime di trattamento basato sull'impiego di metotressato (MTX) e dosi moderate di glucocorticoidi in grado di indurre remissione di malattia (noto con la sigla COBRA-Slim) sembra essere una strategia di trattamento iniziale dell'artrite reumatoide (AR) all'esordio efficace, sicura, di basso costo e relativamente maneggevole. Lo dimostrano i risultati ad un anno del trial CareRA (The care in RA), pubblicati su Annals of the Rheumatic Diseases.

L'adozione di un regime di trattamento basato sull'impiego di metotressato (MTX) e dosi moderate di glucocorticoidi in grado di indurre remissione di malattia (noto con la sigla COBRA-Slim) sembra essere una strategia di trattamento iniziale dell'artrite reumatoide (AR) all'esordio efficace, sicura, di basso costo e relativamente maneggevole.

Lo dimostrano i risultati ad un anno del trial CareRA (The care in RA), pubblicati su  Annals of the Rheumatic Diseases.

Razionale dello studio
Il trattamento precoce ed intensivo dell’AR ha modificato in modo significativo gli outcomes a breve e a lungo termine dei pazienti affetti da questa condizione: in letteratura esistono alcuni studi secondo i quali il trattamento volto a ridurre l’attività di malattia immediatamente dopo la diagnosi sarebbe in grado di sortire benefici sia sull’attività di malattia, sia sulla performance fisica sia sulla progressione radiografica del danno articolare.

In questo contesto, le terapie di combinazione a base di DMARDs, solitamente comprendenti prednisolone, si sono rivelate superiori alla monoterapia nel migliorare gli outcomes sopra menzionati.

Ancora oggi, tuttavia, permangono problemi relativi all'implementazione di tali strategie nella pratica quotidiana, in parte legati alla scelta dei dosaggi ottimali e alle combinazioni di farmaci da utilizzare.

Di qui l'implementazione del nuovo trial CareRA, che ha messo a confronto l'efficacia di diverse combinazioni iniziali di DMARDs, con o senza induzione della remissione con GC in 280 pazienti a rischio elevato e 90 pazienti a rischio ridotto di AR ell'esordio.

Disegno dello studio e risultati principali
I ricercatori hanno pertanto provveduto a randomizzare i pazienti a rischio elevato ad uno dei tre regimi di trattamento seguenti: 1) COBRA Classic (n=98; somministrazione settimanale di MTX, giornaliera di sulfasalazina e a dosi decrescenti settimanali di prednisone orale); 2) COBRA-Slim (n=98; somministrazione settimanale di MTX insieme a dosi decrescenti settimanali di prednisone orale); 3) COBRA Avant Garde (n=93; somministrazione settimanale di MTX, giornaliera di leflunomide e a dosi decrescenti settimanali di prednisone orale).

I pazienti a basso rischio, invece, sono stato randomizzati al regime di trattamento COBRA-Slim (n=43) o a MTX a dosi crescenti (in assenza di steroidi orali) (n=47).
I risultati ottenuti nel gruppo a rischio elevato non hanno documentato l'esistenza di differenze tra i regimi di trattamento testati in relazione all'outcome primario – remissione ad un anno, definita in base al punteggio DAS28(CRP)<2,6.

Nello specifico, la remissione è stata raggiunta dal 64,3% dei pazienti sottoposti al regime di trattamento COBRA Classic (63/98), dal 60,2% dei pazienti trattati con il regime COBRA-Slim (59/98) e dal 62,4% di quelli sottoposti al regime di trattamento COBRA Avant Garde (59/93) (p=0,840).
Risultati analoghi sono stati ottenuti anche nei pazienti a rischio ridotto: i tassi di remissione sono stati pari al 67,4% per il regime di trattamento COBRA-Slim e al 57,4% nel gruppo trattato con dosi crescenti di MTX (p=0,329).

I ricercatori hanno anche documentato un numero maggiore di adattamenti del trattamento e di iniezioni di GC nei pazienti sottoposti a regime di trattamento COBRA Slim. Inoltre, il numero di AE registrati con questo regime di trattamento è risultato inferiore rispetto a quanto osservato con gli altri schemi terapeutici testati, per quanto tale differenze non abbiano raggiunto la significatività statistica.

Riassumendo
In pazienti con marker di prognosi cattiva, indipendentemente dall'utilizzo di dosaggi concomitanti di prednisone, le combinazioni di DMARDc non sono superiori al regime di trattamento COBRA Slim, che prevede il ricorso a dosi moderate di prednisone capaci di indurre la remissione di malattia. I tempi di raggiungimento dell'outcome remissione con questo regime di trattamento sono relativamente brevi, dal momento che il 63% consegue questo obiettivo dopo sole 4 settimane di trattamento.

Inoltre, il regime COBRA Slim è relativamente sicuro, dal punto di vista della safety, per quanto il rispetto dell'approccio treat-to-target, definito in base al protocollo, richieda un numero di adattamenti posologici e di iniezioni di GC superiore a quanto richiesto negli altri regimi di trattamento COBRA testati.

“In questo trial pertanto – concludono gli autori – si propone una strategia di trattamento iniziale treat-to-target efficace, sicura, relativamente maneggevole; la strategia COBRA Slim. Il suo impiego ha determinato risultati eccellenti in tutti i pazienti con AR all'esordio, indipendentemente dai classici marker prognostici, con tassi di remissione elevata e numero relativamente ridotto di pazienti rimasti in trattamento cronico con GC o trattati con farmaci biologici”.

Nicola Casella

Bibliografia
Verschueren P et al.Effectiveness of methotrexate with step-down glucocorticoid remission induction (COBRA Slim) versus other intensive treatment strategies for early rheumatoid arthritis in a treat-to-target approach: 1-year results of CareRA, a randomised pragmatic open-label superiority trial. ARD Online First, published on July 18, 2016
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