Artrite reumatoide all'esordio, monoterapia con MTX efficace quanto terapia combinazione iniziale con anti TNF

Il trattamento iniziale monoterapico con MTX, successivamente combinato a trattamento con un farmaco anti-TNF dopo 26 settimane, produce risultati a lungo termine sovrapponibili a quelli osservati con il ricorso iniziale alla terapia di combinazione. Lo dimostrano i risultati di un'analisi post-hoc dei dati provenienti dallo studio OPTIMA, un trial randomizzato in doppio cieco di Fase IV, che prefigurano la possibilitą di ottimizzare il ricorso al trattamento con i DMARDb, il cui impiego si associa a notevole efficacia ma anche a costi elevati.

Il trattamento iniziale monoterapico con MTX, successivamente combinato a trattamento con un farmaco anti-TNF dopo 26 settimane, produce risultati a lungo termine sovrapponibili a quelli osservati con il ricorso iniziale alla terapia di combinazione.

Lo dimostrano i risultati di un'analisi post-hoc dei dati provenienti dallo studio OPTIMA, un trial randomizzato in doppio cieco di Fase IV, che prefigurano la possibilità di ottimizzare il ricorso al trattamento con i DMARDb, il cui impiego si associa a notevole efficacia ma anche a costi elevati.

Razionale dello studio
Sia le linee guida EULAR che quelle ACR relative al trattamento dell'AR, concordano nel raggiungere lo stato di remissione clinica di malattia o, quanto meno, di ridotta attività di malattia  (LDA) come goal di trattamento della malattia.

In questo contesto, il ricorso ai DMARDs e, in particolare, al MTX, si configura come parte integrante di una strategia iniziale di trattamento della malattia.
In assenza di miglioramento dell'attività di malattia a 3 mesi, o di mancato raggiungimento del target di trattamento sopra indicato a 6 mesi, si raccomanda, invece, l'aggiunta di un DMARDb, ad esempio un farmaco anti-TNF.

L'obiettivo di questa analisi post-hoc è stato quello di mettere a confronto le risposte ottenute nei pazienti con AR allo stato iniziale, trattati da principio con una terapia di combinazione a base di DMARDb e DMARDs (adalimumab+MTX) vs quelle ottenute con una monoterapia con MTX, proseguita ad oltranza o combinata con  adalimumab a 26 settimane, dopo risposta inadeguata a MTX.

Disegno dello studio
Sono stati utilizzati per il confronto di queste due strategie i dati provenienti dallo studio OPTIMA, un trial randomizzato, in doppio cieco, di fase IV, della durata di 78 settimane, che prevedeva due fasi: nella prima fase, i pazienti erano sottoposti a trattamento monoterapico settimanale con MTX, o a trattamento settimanale con il DMARDs e l'aggiunta di adalimumab 40 mg, a cadenza quindicinale, per 26 settimane.

Nella seconda fase dello studio, invece, i pazienti con ridotta attività di malattia stabilizzata continuavano il trattamento monoterapico con MTX o erano randomizzati al trattamento di combinazione o con la monoterapia con MTX.

I pazienti che non riuscivano a raggiungere la LDA nella prima fase del trial continuavano il trattamento di combinazione oppure erano trattati con adalimumab (in prima battuta) in aggiunta alla monoterapia con MTX.

Su questi presupposti, i ricercatori hanno determinato, in questa analisi post-hoc, la proporzione di pazienti, stratificati in base al trattamento iniziale, che aveva raggiunto un punteggio DAS28-CRP<3,2, nonché condizioni funzionali nella norma e/o l'arresto della progressione radiografica di malattia a 26, 52 e 78 settimane.

Risultati principali
Dall'analisi dei dati è emerso che una proporzione di pazienti pari al 53% (rispetto al totale di 466 pazienti), in trattamento con terapia di combinazione, è stata in grado di raggiungere buoni risultati clinici a 26 settimane, a fronte di un 30% di pazienti ( su un totale di 460) sottoposti a trattamento monoterapico con MTX.

I ricercatori hanno anche osservato che il 45% dei pazienti sottoposti a terapia di combinazione presentavano buoni risultati funzionali, rispetto al 33% di quelli trattati solo con MTX.

Inoltre, l'87% dei pazienti sottoposti a terapia di combinazione ha conseguito outcome radiografici favorevoli, rispetto al 72% dei pazienti trattati con MTX.

Da ultimo, analizzando i risultati ottenuti tra la 26esima e la 78esima settimana, i pazienti trattati con adalimumab in seguito ad insuccesso terapeutico con MTX hanno presentato risultati clinici e funzionali simili a quelli ottenuti nei pazienti inizialmente trattati con la terapia di combinazione, anche se, a 52 e a 78 settimane, il numero di pazienti che ha sperimentato una riduzione della progressione radiografica di malattia è risultato inferiore nei pazienti sottoposti a terapia di combinazione.

Implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno sottolineato come “... in linea con le raccomandazioni di trattamento attuali, iniziare il trattamento con MTX in monoterapia, ottimizzandone l'impiego a 26 settimane mediante aggiunte di adalimumab in presenza di insuccesso terapeutico, permette ai pazienti con AR all'esordio di conseguire il raggiungimento a lungo termine di outcome clinici, funzionali e di attività di malattia paragonabili a quelli conseguiti dai pazienti trattati ab initio con terapia di combinazione”.

“Tale strategia terapeutica – concludono i ricercatori – oltre che di pari efficacia, è in grado anche di prevenire possibili problemi di sovratrattamento in un paziente su 4 con AR iniziale”.

Nicola Casella

Bibliografia
Kavanaugh A et al. Testing treat-to-target outcomes with initial methotrexate monotherapy compared with initial tumour necrosis factor inhibitor (adalimumab) plus methotrexate in early rheumatoid arthritis. ARD Online First, published on November 16, 2017 as 10.1136/annrheumdis-2017-211871
Leggi