Artrite reumatoide, comorbilità psichiatriche pregiudicano riduzione posologia anti-TNF

Salute mentale, astenia e funzione fisica tendono aumentano la probabilità di andare incontro a recidive di artrite reumatoide (AR) in presenza di una strategia di riduzione graduale della posologia degli anti-TNF utilizzati per il trattamento della malattia. Queste le conclusioni di un'analisi post-hoc recentemente pubblicata su RMD Open: Rheumatic & Musculoskeletal Diseases.

Salute mentale, astenia e funzione fisica tendono aumentano la probabilità di andare incontro a recidive di artrite reumatoide (AR) in presenza di una strategia di riduzione graduale della posologia degli anti-TNF utilizzati per il trattamento della malattia.
Queste le conclusioni di un'analisi post-hoc recentemente pubblicata su  RMD Open: Rheumatic & Musculoskeletal Diseases.

Nello specifico, i risultati di un'analisi multivariata, corretta in base a molteplici caratteristiche cliniche, ha documentato come un punteggio basso della sottoscala mentale del questionario SF-36 sia stato predittivo di recidiva di AR, con un hazard ratio pari a 0,74 (IC95%=0,60-0,93; p=0,01) per ciascun decremento pari a 10 unità su questa scala graduata da 0 a 100.

Non solo: anche un punteggio di attività di malattia più elevato (DAS28) è risultato associato ad un maggior rischio di recidiva (HR=1,96; IC95%=1,18-3,24, P=0,04), e può essere influenzato da altri fattori quali dolore e astenia.

Razionale dello studio
“La riduzione posologica o la sospensione del trattamento con farmaci anti-TNF si configura come una soluzione terapeutica fattibile, sicura ed efficace in una proporzione selezionata di pazienti affetti da AR – scrivono i ricercatori nell'introduzione al lavoro -. Ciò detto, un paziente o due pazienti su 3 vanno incontro a recidiva quando adottano questa soluzione, sollevando dubbi sul rischio di esacerbare il danno articolare e la perdita della funzione fisica anche in presenza di piccoli episodi di recidiva di malattia”.

Ad oggi, non sono stati ancora identificati dei marker predittivi di recidiva di malattia, ma la salute mentale potrebbe giocare un ruolo in quanto in grado di influenzare, potenzialmente, l'autogestione, l'aderenza alla terapia e il riferimento della sintomatologia esperita.

In ragione dell'assenza di studi che abbiano analizzato nello specifico il ruolo della salute mentale e di alcuni fattori, come ansia e depressione, sul rischio di recidive, i ricercatori hanno analizzato gli outcome dello studio OPTTIRA (Optimizing TNF Tapering in RA), uno studio prospettico in aperto condotto su pazienti con AR che stavano riducendo gradualmente la posologia di questi farmaci.

Lo studio ha incluso 97 pazienti con AR e ridotta attività di malattia (DAS28 uguale o inferiore a 3,2), in terapia con dosi standard di etanercept o adalimumab, in aggiunta ad uno o più DMARDs.

Nel corso dei primi 6 mesi di trial, 50 pazienti hanno mantenuto inalterata la posologia di farmaco anti-TNF (gruppo di controllo), mentre 26 pazienti hanno ridotto la posologia del farmaco del 33% e 21 pazienti del 66%.

A 6 mesi dall'inizio del trial, quelli che non erano andati incontro a recidiva mentre riducevano la posologia di farmaco anti.TNF, hanno continuato in questa azione graduale fino alla completa sospensione del trattamento, mentre i pazienti del gruppo di controllo sono stati nuovamente randomizzati a riduzione posologica di farmaco anti-TNF del 33% o del 66%.
La recidiva era definita da un incremento pari o superiore a 0,6 punti del punteggio DAS28 in aggiunta ad un incremento della conta oggetiva di articolazioni tumefatte.

I pazienti dello studio avevano un'età media di 57 anni, con una preponderanza di individui di sesso femminile (3 pazienti su 4) e una durata media di malattia pari a 11 anni.

Il punteggio mediano DAS28 era pari a 2 e il 75% dei pazienti in remissione all'inizio dello studio, con punteggi DAS28 <2,6.
Il punteggio mediano al questionario HAQ era pari a 0,5 e un paziente su 3 aveva punteggi HAQ al di sopra di 1, suggestivi di disabilità moderata-severa. Il punteggio mediano della sottoscala “salute mentale” al questionario SF-36 era pari a 84, mentre la depressione era  documentata nell'11% dei pazienti (punteggi pari o inferiori a 56, considerato valore soglia per la depressione).

Risultati principali
Durante un anno in studio, il 42% dei pazienti è andato incontro a recidiva. Nei primi 6 mesi, 3 pazienti appartententi al gruppo che aveva ridotto la posologia di farmaco anti-TNF e 6 che avevano ridotto la posologia del 66% sono andati incontro a recidiva. Nel gruppo di controllo, i pazienti andati incontro a recidiva di AR sono stati invece 8.

Nel secondo semestre, 13 pazienti che avevano ridotto la posologia di farmaco anti-TNF fino alla sospensione sono andati incontro a recidiva, come pure 3 e 8 pazienti che erano stati rispettivamente sottoposti a nuova randomizzazione al trattamento. (riduzione posologia del 33% e del 66%).

Alcune differenze sono state documentate, all'inizio dello studio, relativamente ai punteggi SF-36 (dominio salute mentale) tra coloro i quali erano andati incontro o meno a recidiva (80 versus 88, P=0,04) e relativamente all'astenia misurata mediante scala FACIT-F (FACIT-F,  39 versus 43, P=0,03).

Inoltre, è stato osservato che i pazienti con depressione, documentata da punteggio SF-36 uguale o inferiore a 56, erano in maggior parte appartententi al gruppo di pazienti recidivati (8% versus 3%, P=0,03).

In un modello di analisi univariata non aggiustato, la disabilità misurata mediante la sottoscala “funzione fisica” del questionario SF-36 è risultata essere predittiva di recidiva  (HR 0,74 per 10 unità, IC95%= 0,55 – 0,99, P=0,05) come pure la salute mentale (HR=0,81 per 10 unità, IC95%= 0,68 – 0,99, P=0,01) e l'astenia – punteggio FACIT-F (HR= 0,68 per 10 unità, IC95%=0,47 – 0,99, P=0,04), ma dopo aggiustamento per alcuni fattori, quali età, sesso, BMI e punteggio DAS28 iniziale, solo la componente mentale del punteggio SF-36 è rimasta significativa.

Implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, gli autori dello studio hanno sottolineato che un importante punto di forza del lavoro era rappresentato dalla definizione di recidiva, che richiedeva la presenza di almeno un'articolazione tumefatta, un segno oggettivo, mentre altri studi che hanno preso in considerazione le influenze psicologiche sull'attività di malattia si sono basate sulla conta delle articolazioni dolenti e su punteggi di valutazione globale, tutti  fattori che possono essere influenzati dall'umore e da altri stimoli stressori.

“Gli eventi di recidiva registrati nello studio OPTTIRA – aggiungono – rappresentano, probabilmente, la manifestazione più genuina di recidiva infiammatoria di malattia e sono meno probabilmente influenzati da umore e depressione”.
Di qui il loro suggerimento a sottoporre i pazienti con AR eleggibili a strategia di riduzione posologica dei farmaci anti-TNF, a valutazione sia della salute mentale che dello status funzionale.

NC

Bibliografia
Bechman K, et al "Mental health, fatigue and function are associated with increased risk of disease flare following TNF inhibitor tapering in patients with rheumatoid arthritis: An exploratory analysis of data from the Optimizing TNF Tapering in RA (OPTTIRA) trial: RMD Open 2018; doi:10.1136/rmdopen-2018-000676.
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