Nuove conferme di efficacia per certolizumab pegol (CTZ) nel mondo reale della pratica clinica: il trattamento con il farmaco in una popolazione eterogenea di pazienti affetti da artrite reumatoide (all'esordio o conclamata) è in grado di migliorare in modo rapido e sostenuto gli outcome di malattia, indipendentemente dal trattamento pregresso con un farmaco anti-TNF.
I risultati di questo trial di Fase III, denominato studio REALISTIC, sono stati pubblicati online sulla rivista Arthritis Research & Therapy.

CTZ è un frammento Fab-peghilato di un anticorpo monoclonale umanizzato anti-TNF alfa. Questo farmaco biologico è strutturalmente diverso da altri agenti anti-TNF attualmente disponibili, che sono anticorpi monoclonali IgG1 o, come etanercept, una proteina di fusione del recettore p75 del TNF-alfa con la frazione Fc dell’immunoglobulina umana IgG1.

Il farmaco è indicato da tempo per il trattamento dell'AR attiva di grado da moderato a grave in pazienti adulti quando la risposta ai farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARDs), incluso il metotressato (MTX), sia risultata inadeguata. Può essere utilizzato con o senza MTX in caso di intolleranza.

E' noto che le popolazioni di pazienti tipicamente nei trial clinici sull'effetto dei farmaci biologici nell'AR sono omogenee, essendo caratterizzate da un'elevata attività di malattia e dall'essere naive al trattamento con un altro farmaco anti-TNF. E' grazie a questi pazienti ideali che gli studi in questione sono in grado di dimostrare in maniera inequivocabile i benefici clinici e radiografici del trattamento testato.

“Tuttavia – spiegano gli autori nell'introduzione al lavoro – sono gli studi che permettono l'inclusione di popolazioni di pazienti con AR più eterogenee (come quelli che considerano pazienti sottoposti o meno a trattamento pregresso con un farmaco anti-TNF, pazienti in trattamento o meno con MTX o sottoposti a trattamento pregresso con un altro DMARD convenzionale) a riflettere in modo più accurato l'efficacia dei trattamenti testati nel mondo reale.”

Obiettivo dello studio REALISTIC, un trial di Fase III della durata di 28 settimane, è stato quello di valutare la safety e il mantenimento della risposta al trattamento con CZP in una popolazione eterogenea di pazienti affetti da AR, stratificati in base al trattamento pregresso con un altro farmaco anti-TNF, l'uso concomitante di MTX e la durata di malattia.

Lo studio si è proposto anche di valutare l'abilità di predire il raggiungimento della condizione di bassa attività di malattia (LDA) a 28 settimane grazie al miglioramento del punteggio DAS28 di attività di malattia, dei livelli di VES, della conta di articolazioni tumefatte e dell'indice CDAI (Clinical Disease Activity Index) fino a 12 settimane.

A tal scopo, sono stati reclutati 1.063 pazienti, provenienti da 230 centri di riferimento, che presentavano malattia attiva e una conta di articolazioni tumefatte e dolenti pari, rispettivamente, a 4 e a 5. I pazienti avevano un'età media di 54, erano in prevalenza di sesso femminile ed avevano una durata di malattia media pari a 9 mesi.

Di questi pazienti, il 65% aveva utilizzato DMARD prima dell'inizio dello studio, mentre il 38% era già stato precedentemente trattato con un altro farmaco anti-TNF.

Durante la fase iniziale in doppio cieco dello studio, della durata di 3 mesi, i pazienti sono stati trattati con 200 mg di CTZ o con placebo a cadenza quindicinale. In questa fase era consentita la prosecuzione eventuale del trattamento con dosi stabilizzate di MTX e di altri DMARD, analgesici, steroidi orali e FANS.

Alla 12esima settimana, i pazienti inizialmente allocati nel gruppo placebo sono stati sottoposti a trattamento con CTZ per 16 settimane.

I risultati a 28 settimane, rilevati su un totale di 955 pazienti, hanno documentato un miglioramento clinico di entità paragonabile sia nei pazienti che non avevano interrotto il trattamento con CZP (n=771) (primo gruppo) che in quelli inizialmente allocati al gruppo placebo e successivamente trattati con CZP nella fase open-label dello studio (n=184) (secondo gruppo).

Nello specifico, la risposta ACR20 è stata conseguita dal 59,7% dei pazienti del primo gruppo e dal 53,3% dei pazienti appartenenti al secondo. Risultati sovrapponibili sono stati documentati anche per la risposta ACR50.

La risposta ACR20 con CZP è risultata sovrapponibile tra i 2 gruppi sopra-menzionati indipendentemente dall'impiego pregresso di un altro farmaco anti-TNF, dalla durata di malattia e dall'impiego concomitante di altri DMARD.

Analisi ulteriori, condotte nel corso dello studio, hanno suggerito come le risposte ottenute durante i primi 3 mesi di trattamento siano in grado di predire il successivo raggiungimento della condizione di ridotta attività di malattia, definita sulla base di un punteggio DAS28 <3,2.

Ad esempio, il 35,6% dei pazienti che mostravano una riduzione del punteggio DAS28 uguale o superiore a 1,2 punti alla 12esima settimana ha raggiunto la condizione di LDA alla 28esima settimana.

Per contro, solo il 2,4% di pazienti che mostravano un declino del punteggio DAS28 inferiore a 0,6 alla 12esima settimana, hanno raggiunto la condizione di LDA a 28 settimane.

Altri predittori di LDA individuati nello studio sono stati una riduzione del 25% della conta di articolazioni tumefatte e una variazione di 10 o più punti dell'indice CDAI a 12 settimane. Il tasso di raggiungimento della LDA è stato pari, rispettivamente al 36,1% e al 34,1%.

I ricercatori hanno osservato, inoltre, la sovrapponibilità dei risultati ottenuti per tutti i predittori di LDA sopra-menzionati, indipendentemente dall'impiego pregresso di un altro farmaco anti-TNF.

Infine, riguardo alla safety, anche in questo caso è stata documentata una sovrapponibilità di risultati tra i 2 gruppi.
Nello specifico, sono stati registrati eventi avversi seri nell'11,4% dei pazienti inizialmente allocati a placebo e nel 7,3% di quelli che non hanno mai interrotto il trattamento con CTZ.

In conclusione, i risultati dello studio REALISTIC hanno documentato un miglioramento rapido e sostenuto degli outcome di AR in una popolazione eterogenea di pazienti affetta dalla malattia. Tale miglioramento osservato è risultati essere indipendente dalla presenza o meno di un trattamento pregresso con un altro farmaco anti-TNF o dall'impiego concomitante di altri DMARD.

Inoltre, il mancato miglioramento del punteggio DAS28, della conta di articolazioni tumefatte e dell'indice CDAI nelle prime 12 settimane di trattamento con CZP si associano ad una riduzione delle possibilità di raggiungimento della LDA.

Nicola Casella

Bibliografia
Weinblatt ME et al. Twenty-eight-week results from the REALISTIC phase IIIb randomized trial:
efficacy, safety and predictability of response to certolizumab pegol in a diverse rheumatoid arthritis population. Arthritis Research & Therapy (2015) 17:325
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