Artrite reumatoide, consensus UE su impiego metotressato in combinazione con DMARD biologici o sintetici "a target" #ACR2019

Il trattamento con metotressato (MTX) dovrebbe essere continuato nella maggior parte dei pazienti affetti da artrite reumatoide attiva, in presenza di un trattamento in essere con DMARDb o DMARDts. Questo il messaggio principale emerso dalla presentazione delle raccomandazioni per i reumatologi UE sull'impiego di MTX in concomitanza con i farmaci sopra indicati, avvenuta nel corso del Congresso annuale dell'American College of Rheumatology.

Il trattamento con metotressato (MTX) dovrebbe essere continuato nella maggior parte dei pazienti affetti da artrite reumatoide (AR) attiva, in presenza di un trattamento in essere con DMARDb o DMARDts. Questo il messaggio principale emerso dalla presentazione, sotto forma di poster, delle raccomandazioni per i reumatologi UE sull’impiego di MTX in concomitanza con i farmaci sopra indicati, avvenuta nel corso del Congresso annuale dell’American College of Rheumatology, tenutosi quest’anno ad Atlanta. Il documento in questione si è proposto l’obiettivo di dare risposta ad alcuni dubbi clinici e di agevolare il processo decisionale di trattamento dei pazienti affetti da AR con MTX in combinazione con farmaci biologici o DMARD sintetici “a target”.

Sia le linee guida ACR che quelle EULAR per il trattamento dell’artrite reumatoide (AR) raccomandano, attualmente, l’aggiunta di un farmaco biologico a MTX quando l’attività di malattia si configura come di grado moderato-grave. Molti pazienti, tuttavia, noncuranti di queste indicazioni, tendono ad interrompere il trattamento con MTX, una volta iniziata la terapia con DMARDb o DMARDts.

Cenni sulle modalità di implementazione della consensus UE
Le raccomandazioni sono state il risultato finale di un processo di ricerca, distillazione della letteratura per la ricerca delle evidenze, e di raggiungimento del consenso basato sul metodo Delphi. Per prima cosa è stato istituito un panel di 11 reumatologi di documentata esperienza, compresi due coordinatori del gruppo. I coordinatori hanno definito gli obiettivi della Consensus ed implementato 11 quesiti clinici rilevanti l’argomento dibattuto (impiego di MTX in combinazione con DMARDb o DMARDts), relativi alle indicazioni di trattamento, alla dose, alla modalità di somministrazione, all’aggiustamento della posologia, all’efficacia e alla sicurezza della terapia.

Per rispondere a questi quesiti, si è effettuata, in primis, una ricerca esaustiva della letteratura dell’ultimo triennio (review sistematiche e metanalisi) recensita sui principali database bibliografici biomedici. I lavori successivamente utilizzati per la distillazione dell’evidenza scientifica dovevano soddisfare i criteri di inclusione seguenti:
- Studi condotti su popolazioni di pazienti con AR
- Studi con indicazioni relative all’inizio della terapia combinata a base di MTX e DMARD
- Studi con indicazioni sugli outcome di efficacia e/o la sicurezza dei trattamenti valutati (indici compositi di attività, progressione radiografica di malattia, eventi avversi seri.

Su 513 lavori identificati, 61 soddisfacevano i criteri di inclusione sopra indicati e sono stati utilizzati per le fasi successive del lavoro.
La qualità dell’evidenza scientifica ottenuta da questi studi è stata oggetto di classificazione gerarchica in  base alle raccomandazioni del “the Oxford Center for Evidence Based Medicine”. Al contempo, sono stati oggetto di valutazione gli abstract EULAR e ACR pubblicati sui quesiti sopra indicati nel biennio 2017-2018, insieme con le consensus e le linee guida nazionali e internazionali.

A questo punto è seguita la fase di formulazione delle raccomandazioni, che sono state sottoposte, singolarmente, a procedura di valutazione del consenso (accordo/disaccordo) in base al metodo Delphi e alla forza dell’evidenza scientifica.

Sommario delle raccomandazioni
La consensus Delphi ha portato all’implementazione di 10 raccomandazioni relative all’impiego di MTX in concomitanza con DMARDb e DMARDts. Il consenso unanime è stato ottenuto per 8 raccomandazioni su 10. Per le altre due, invece, il livello di consenso è stato pari al 91%. La maggior parte delle raccomandazioni si è contraddistinta per un livello di evidenza elevato, pari a 1b (derivante da un singolo trial clinico randomizzato e controllato con un intervallo di confidenza ristretto). La forza delle raccomandazioni implementate, inoltre, è risultata di grado più elevato (grado A).
Ecco, di seguito, un riassunto delle raccomandazioni emerse da questa Consensus.

- Nei pazienti con AR attiva e risposta non adeguata a MTX, è opportuno non sospenderne la somministrazione quando si inizia il trattamento con un farmaco anti-TNF o con abatacept o con rituximab

- La somministrazione di MTX non va interrotta in pazienti con AR attiva e risposta non adeguata a MTX quando si inizia il trattamento con inibitori di IL-6

- La somministrazione di MTX non va interrotta in pazienti con AR attiva e risposta non adeguata a MTX quando si inizia il trattamento con inibitori Jak

- Quando si inizia una terapia combinata con MTX e DMARDb in pazienti con AR e risposta non adeguata a MTX, si raccomanda di non cambiare la posologia di MTX

- Quando si inizia una terapia combinata con MTX e farmaci anti-TNF, la dose di MTX dovrebbe essere pari, almeno, a 10 mg/settimana

- Quando si inizia una terapia combinata con MTX e inibitori Jak in pazienti con AR e risposta non adeguata a MTX, si raccomanda di non cambiare la posologia di MTX

- Nei pazienti con AR che hanno raggiunto o che mantengono il goal di trattamento, il panel raccomanda, come strategia terapeutica, di dare priorità alla riduzione della posologia dei DMARDb; ciò non esclude la possibilità di aggiustare anche la posologia, se non di interrompere, il trattamento con MTX in pazienti in trattamento con inibitori di IL-6 che sono intolleranti a MTX

- I DMARDb dovrebbero essere combinati con MTX come primo DMARDcs di scelta, per quanto sia possibile considerare altri DMARDcs in presenza di intolleranza/controindicazione a MTX

- Gli inibitori Jak dovrebbero essere combinati con MTX come primo DMARDcs di scelta, per quanto sia possibile considerare altri DMARDcs in presenza di intolleranza/controindicazione a MTX

- La terapia combinata con MTX e DMARDb o DMARDts non implica una gestione diversa dello standard di cura in termini di valutazione di routine della safety dei pazienti

NC

Bibliografia
Tornero J et al. Consensus Statement and Recommendations on Methotrexate Use in Combined Therapy with Biological or Targeted Synthetic Disease Modifying Drugs in Patients with Rheumatoid Arthritis. Presented at: 2019 ACR/ARP Annual Meeting; November 8-13, 2019; Atlanta, GA. Abstract L13
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