Artrite reumatoide, č efficace sostituire un farmaco anti-TNF con un altro quando il primo non funziona?

Ortopedia e Reumatologia
Due studi presentati (1,2) nel corso dell'edizione annuale del congresso dell'ACR (American College of Rheumatology), conclusosi recentemente a S. Francisco (USA), sembrano suggerire come, nei pazienti affetti da artrite reumatoide (AR) con risposta insufficiente ad un primo trattamento con un farmaco anti-TNF, sia più efficace e sicuro sostituire questo farmaco con un altro farmaco biologico piuttosto che con un altro farmaco appartenente alla stessa classe. Non solo: la valutazione degli anticorpi anti-farmaco potrebbe contribuire a guidare la scelta del secondo farmaco biologico da somministrare in pazienti intolleranti ai farmaci anti-TNF.

Quasi un paziente su tre affetto da AR si caratterizza per un risposta insufficiente al trattamento con un primo farmaco anti-TNF. La mancanza di efficacia di un farmaco appartenente a questa classe di farmaci biologici non preclude, però, necessariamente, la potenziale efficacia di un secondo farmaco anti-TNF somministrato in luogo del primo.

D'altro canto, anche il passaggio dal trattamento con un farmaco anti-TNF ad un biologico con meccanismo d'azione differente si configura come una strategia terapeutica razionale nei pazienti con risposta insufficiente ad un primo farmaco anti-TNF.

La presenza di un numero ridotto di studio osservazionali e di trial clinici aventi l'obiettivo di mettere a confronto l'efficacia delle due strategie di trattamento sopra menzionate ha sollecitato la messa a punto di un trial randomizzato multicentrico, in aperto, noto come studio ROC (The “Rotation of anti-TNF Or Change of class of biologic”).

I ricercatori hanno reclutato 292 pazienti con risposta inadeguata ad un primo farmaco anti-TNF dopo 20 mesi di trattamento e li hanno randomizzati, in aperto, al trattamento con un secondo farmaco anti-TNF o ad altro farmaco biologico.
Ai clinici partecipanti allo studio era consentito di scegliere il farmaco biologico specifico all'interno delle due classi, nonché di ricorrere all'impiego di terapie concomitanti.

A 12 settimane dalla randomizzazione, è stata documentata una risposta buona-moderata secondo i criteri EULAR in una proporzione di pazienti sottoposti a switch terapeutico più elevata rispetto alla proporzione di pazienti trattati con un secondo farmaco anti-TNF (64,2% vs 47,8%; OR= 2,01; IC95%= 1,23-3,32; p=0,005).
Nello specifico, la risposta EULAR buona-moderata è stata calcolata sulla base del punteggio DAS28 rilevato nei pazienti e sulla base della variazione del punteggio DAS28 nel tempo (dalla randomizzazione alla 12esima settimana di trattamento).
La risposta al trattamento era considerata buona se un paziente aveva un punteggio DAS28 <3,2 e un miglioramento di questo parametro nel tempo pari a 1,2. Il paziente mostrava, invece, una risposta moderata se presentava un punteggio DAS28 compreso tra 3,2 e 5,1 e una variazione di questo parametro pari, almeno, ad 1,2.

Ad un anno dalla randomizzazione, a conferma dei dati ottenuti a 12 mesi, è stata documentata una risposta EULAR buona-moderata nel 69,7% dei pazienti sottoposti a switch terapeutico con un altro farmaco biologico rispetto al 47,8% dei pazienti sottoposti a trattamento con un secondo farmaco anti-TNF (OR=2,12; IC95%= 1,31-3,46; p=0,003).

Infine, a 48 settimane, la risposta EULAR buona-moderata è stata documentata, rispettivamente, nel 60% dei pazienti sottoposti a switch terapeutico e nel 43,2% di quelli sottoposti a trattamento con un secondo farmaco anti-TNF (OR 1,97; IC95% = 1,21-3,24, P=0,007).

Quanto ai punteggi DAS28, questi sono risultati inferiori, nel corso della 24esima settimana dalla randomizzazione, nel gruppo sottoposto a switch terapeutico. La proporzione di pazienti con bassa attività di malattia (DAS28<3,2) è stata pari al 44,6% nel gruppo di pazienti sottoposti a switch terapeutico rispetto al 27,9% dei pazienti sottoposti a trattamento con un secondo farmaco (OR=2,09; IC95%= 1,27-3,43; p= 0,004).

Dopo 48 settimane, invece, la percentuale di pazienti in remissione (DAS28<2,6) è stata del 26,9% nei pazienti sottoposto a switch terapeutico e del 13,6% nei pazienti sottoposti a trattamento con un secondo farmaco anti-TNF.

Ruolo degli anticorpi anti-farmaco nella scelta della seconda opzione di trattamento
Una volta assodato, per la prima volta in un trial randomizzato, il vantaggio derivante dall'adozione della strategia dello switch terapeutico in luogo della sostituzione con un secondo farmaco anti-TNF, i ricercatori hanno concentrato la loro attenzione sull'individuazione di un marker biologico di semplice utilizzo, in grado di consentire la stratificazione dei pazienti e di agevolare la scelta tra una delle due opzioni terapeutiche sopra menzionate.

A tal scopo è stato condotto un secondo studio avente l'obiettivo di verificare se la presenza di anticorpi anti-farmaco (documentata in un paziente su 4 trattato con anticorpi monoclonali) potesse essere in grado di influenzare la risposta al secondo farmaco biologico scelto. Ciò nella convinzione che l'insuccesso terapeutico ad un primo farmaco anti-TNF, non motivato da ragioni auto-immunitarie (presenza di auto-anticorpi anti farmaco anti-TNF), implica che la malattia, nel singolo paziente, non è realmente guidata dal TNF, rendendo razionale la pratica dello switch terapeutico.

Con questi obiettivi, i ricercatori hanno monitorato la presenza di anticorpi anti-farmaco in 32 pazienti su 278 provenienti dallo studio ROC sopra citato. In tutti questi pazienti, positivi per la presenza di anticorpi anti-farmaco, i livelli ematici del primo farmaco anti-TNF erano comunque bassi o addirittura o non rilevabili, in ragione della reazione auto-anticorpale.

I risultati dell'analisi hanno mostrato che, in questi pazienti, l'efficacia di un secondo farmaco anti-TNF non era significativamente differente da quella di un altro farmaco biologico, dal momento che il punteggio DAS28 a 6 mesi andava incontro ad una variazione di 0,45 punti in entrambi i gruppi.

Nei pazienti negativi per la presenza di anticorpi anti-farmaco, la variazione del punteggio DAS28 a 6 mesi era significativamente più bassa nei pazienti trattati con un secondo farmaco anti-TNF rispetto a quelli sottoposti a switch terapeutico.

Ciò suggerisce, quindi, come la valutazione per la presenza di anticorpi anti-farmaco possa aiutare a guidare la scelta della seconda opzione terapeutica nei pazienti intolleranti ad un primo farmaco anti-TNF.

In conclusione i risultati dei due studi presentati al Congresso sottolineano come sia meglio cambiare classe di farmaco biologico nei pazienti intolleranti ad un primo farmaco anti-TNF e come la valutazione dei livelli di anticorpi anti-farmaco rappresenti un ausilio semplice ed efficace nella scelta dell'alternativa terapeutica da utilizzare in questi pazienti.

Nicola Casella

Bibliografia
1. Gottenberg J, et al "In the multicenter randomized controlled rotation or change trial, a non-TNF targeted therapy has a higher efficacy than a second anti-TNF at 3,6, and 12 months" ACR 2015; Abstract 3110.
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2. Candon S, et al "Interest of assessing anti-drug antibodies for the choice between a second anti-TNF and a non-TNF-targeted biologic in patients with inadequate response to a first anti-TNF: results from the randomized controlled trial Rotation or Change" ACR 2015; Abstract 3113.
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