Nei pazienti affetti da artrite reumatoide (AR) con attività di malattia ridotta o moderata, l'aggiunta di certolizumab (CZM) a DMARDs non biologici facilita il raggiungimento della condizione di attività di malattia ridotta o di remissione.

Il trattamento con CZM, tuttavia, non può essere sospeso nei pazienti che hanno conseguito il traguardo della remissione clinica della malattia.

Queste le conclusioni del trial CERTAIN (CERTolizumab pegol in the treatment of RA: remission INduction and maintenance in patients with LDA), un trial multicentrico europeo di fase III pubblicato sulla rivista Annals of Rheumatic Diseases, condotto in Austria, Francia, Germania, Italia e Polonia.

E' noto come la presenza di un'attività di malattia ridotta-moderata si associ a problemi sia a livello del singolo paziente che della collettività: a livello del paziente, infatti, questa condizione si accompagna ad una scarsa qualità della vita, riduzione della produttività e sviluppo di comorbidità. Tale situazione, pertanto, è causa di difficoltà in termini di sostenibilità dei costi associati alla malattia (diretti e indiretti), se messa a confronto con la condizione di remissione clinica. Di qui, pertanto, il razionale della raccomandazione EULAR al “treat-to-target”, che caldeggia il conseguimento dell'obiettivo della remissione clinica nel più breve tempo possibile.

I DMARDs tradizionali non sono sufficienti ad arrestare la progressione articolare e la perdita di funzionalità. Di qui il ricorso ai farmaci biologici come CZM, un farmaco anti-TNF-alfa, già rivelatosi efficace nel trattamento dei pazienti con AR e attività di malattia di grado moderato-severo.

La limitata disponibilità in letteratura di studi sull'effetto delle terapie impiegate per il trattamento di pazienti affetti da AR con attività di malattia ridotta-moderata, ha sollecitato la messa a punto di questo studio, avente il duplice obiettivo di verificare efficacia e sicurezza dell'impiego di CZM in aggiunta a DMARDs tradizionali in pazienti affetti da questa tipologia di pazienti con AR, e di verificare la possibilità di sospendere l'impiego del farmaco biologico nei pazienti che avevano raggiunto la condizione di remissione sostenuta di malattia, alla luce di un'altra raccomandazione EULAR che suggerisce la possibilità di ridurre gradualmente la terapia con il farmaco biologico in questi pazienti.

A tal scopo i ricercatori hanno randomizzato, secondo uno schema di randomizzazione 1:1, 194 pazienti al trattamento con CZM (400 mg alla settimana 0, 2 e 4 e poi 200 mg a cadenza quindicinale) in aggiunta a DMARDs non biologici o con soli DMARDs tradizionali. Alla 24esima settimana di trattamento, i pazienti che raggiungevano l'endpoint primario della remissione clinica di malattia, in base all'indice CDAI (Clinical Disease Activity Index) tra la ventesima e la 24esima settimana di trattamento interrompevano l'assunzione di CZM, per essere seguiti fino ad un anno dall'inizio dello studio. Dei 194 pazienti randomizzati (CZM=96; placebo=98), più del 90% aveva una moderata attività di malattia alla randomizzazione.

I risultati del trial hanno documentato il raggiungimento dell'endpoint primario in un numero significativamente più elevato in pazienti in terapia con CZM in aggiunta a DMARDs non biologici rispetto ai pazienti trattati solo con DMARDs: il tasso di remissione in base all'indice CDAI alla ventesima e alla 24esima settimana di trattamento è risultato pari, infatti, al 18,8% vs. 6,1%; p≤0,05). Alla 24esima settimana, il 63% dei pazienti in trattamento con CZM ha raggiunto la condizione di ridotta attività di malattia vs. 29,7% dei pazienti in trattamento solo con DMARDs.

Lo studio, inoltre, ha mostrato che l'attività di malattia calcolata mediante VES su 28 articolazioni (DAS28) e il Simplified Disease Activity Index (SDAI) erano significativamente più elevati con CZM rispetto a placebo (19,8% vs 3,1%; p≤0,01 e 14,6% vs 4,1%; p≤0,05).

Nei pazienti in trattamento con CZM è stato osservato anche un deciso miglioramento della funzione fisica rispetto al gruppo di controllo, con una variazione, rispetto alle condizioni di partenza, dell’Health Assessment Questionnaire-Disability-Index pari a -0,25 per il gruppo in trattamento con CZM vs -0,03 per il gruppo di controllo (p≤0,01).

Dopo sospensione del trattamento con CZM o solo dei DMARDs, solo 3 pazienti su 17, precedentemente trattati con CZM e 2/6 precedentemente trattati solo con DMARDs hanno mantenuto lo stato di remissione clinica fino alla fine del follow-up di un anno, mentre il ripristino del trattamento con CZM ha permesso, nuovamente, di ridurre l'attività di malattia.

Infine, sul fronte della safety, i tassi di eventi avversi (AE)  e di AE seri sono risultati paragonabili nei due gruppi di trattamento in studio.

In conclusione, i risultati fin qui presentati mostrano come l'aggiunta di CZM a DMARDs non biologici in pazienti affetti da AR da lungo tempo (prevalentemente con attività di malattia moderata) si associ ad un incremento sia del tasso di remissione che della condizione di ridotta attività di malattia, nonché alla prevenzione del deterioramento e ad un miglioramento della funzione fisica, della qualità della vita, della produttività sul lavoro e sullo svolgimento delle comuni attività quotidiane. E' tuttavia necessario non sospendere il trattamento con CZM, pena la perdita dello stato di remissione clinica, peraltro nuovamente raggiungibile con la pronta ripresa del trattamento.

Nicola Casella

Smolen JS et al. Certolizumab pegol in rheumatoid arthritis patients with low to moderate activity: the CERTAIN double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis. 2015 May;74(5):843-50. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204632. Epub 2014 Jan 15.
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