Una strategia ‘treat-to-target’ con l'anticorpo monoclonale tocilizumab avente come obiettivo la remissione clinica ha permesso a molti pazienti con artrite reumatoide di mantenere la remissione anche una volta sospeso il farmaco, e ad alcuni di sospendere tutte le terapie per brevi periodi. Il risultato è stato ottenuto nell’ambito dello studio ACT-RAY, un trial randomizzato pubblicato di recente su Annals of the Rheumatic Diseases.

Tra i pazienti trattati con tocilizumab con o senza metotressato e/o altri DMARD convenzionali per un anno, riferiscono gli autori, il 50,4% ha potuto sospendere il biologico entro il secondo anno, dopo aver raggiunto una remissione sostenuta, definita come il raggiungimento di un punteggio di attività della malattia in 28 articolazioni (DAS28) inferiore a 2,6.

Inoltre, l’11,8% di questi pazienti ha raggiunto una remissione completa senza farmaci, anche se la maggior parte ha poi mostrato una riattivazione della malattia nel giro di 3 o 4 mesi.

Lo studio ACT-RAY è un trial in doppio cieco, durato 3 anni, che ha coinvolto inizialmente 556 pazienti con artrite reumatoide moderata o grave che avevano risposto in modo adeguato al metotressato, trattati con tocilizumab in aggiunta alla terapia con metotressato già in corso (gruppo add-on) oppure passati dal metotressato al solo tocilizumab più un placebo (gruppo switch).

Dopo 6 mesi, gli autori hanno confrontato i risultati dei due gruppi e hanno scoperto che non mostravano alcuna differenza statisticamente significativa.

Successivamente, i ricercatori hanno usato un approccio ‘treat-to-target, in aperto, che ha permesso ai singoli pazienti di "ridurre gradualmente, continuare, intensificare o mantenere" il trattamento con il biologico e i DMARD per un totale di 3 anni. Gli aggiustamenti del trattamento sono stati fatti in base al raggiungimento della remissione da parte dei pazienti.

Una volta raggiunta la remissione e mantenuta per 6 mesi, tocilizumab è stato sospeso e, se la remissione veniva mantenuta per altri 6 mesi, i pazienti potevano interrompere anche i DMARD convenzionali.

Le analisi non hanno mostrato differenze tra i due gruppi (add-on e switch) nella percentuale di pazienti in grado di sospendere l’anticorpo, ma il tempo necessario per arrivare alla remissione e interrompere il trattamento è risultato più a lungo nel gruppo switch (786 giorni contro 645). Inoltre, i pazienti che hanno potuto sospendere tutti i farmaci sono stati più numerosi nel gruppo add-on (8,6% contro 3,1%; P = 0,010).

I pazienti che hanno avuto una riattivazione della malattia entro un anno dalla sospensione di tocilizumab sono risultati in totale l’82,5% nel gruppo add-on e 88,5% nel gruppo switch. I punteggi del DAS28 sono risaliti in media fino a 4,37 al momento della riacutizzazione della malattia, ma sono poi scesi rapidamente, tornando a 2,19, dopo le reintroduzione di tocilizumab.

"Questi risultati mostrano che è possibile raggiungere una remissione temporanea senza-biologico, ma servono ulteriori dati clinici per avere più informazioni su quando interrompere il trattamento col biologico o prendere in considerazione una ‘vacanza’ dal farmaco, dopo che è stata raggiunta una remissione prolungata", scrivono i ricercatori, guidati da Tom WJ Huizinga, M , dell’Università di Leiden, in Olanda.

Dopo 2 anni, la progressione radiografica della malattia è risultata minima in entrambi i gruppi, anche se la variazione del Total Sharp Score nel gruppo add-on è risultata pari a 0,35 contro 0,95 nel gruppo switch (P = 0,034). Nessuna differenza tra i due bracci, invece, per quanto riguarda il restringimento della rima articolare.

Anche i dati di safety sono apparsi simili nei due gruppi, sebbene nel gruppo add-on si sia registrata una maggiore incidenza di infezioni gravi (4,4 contro 2,7 per 100 anni-paziente) e di aumenti delle transaminasi epatiche (14,3% contro 5,4%).

La European League Against Rheumatism raccomanda l’utilizzo di tutti i biologici in combinazione con metotressato, ma un numero considerevole di pazienti non tollera il DMARD convenzionale. Studi precedenti avevano già suggerito che tocilizumab, dato senza DMARD convenzionali, può essere una valida opzione terapeutica per questi pazienti.

"Nel loro insieme, questi risultati dimostrano che le strategie add-on e switch sono comparabili in termini di raggiungimento della remissione clinica entro 24 settimane e di mantenimento dei benefici clinici e radiologici fino alla settimana 104, con una preferenza per la combinazione” concludono gli autori. Tuttavia, sottolineano Huizinga e i colleghi, anche la monoterapia con tocilizumab è un’opzione valida per quei pazienti che non possono assumere metotressato


T. Huizinga, et al. "Clinical and radiographic outcomes at 2 years and the effect of tocilizumab discontinuation following sustained remission in the second and third year of the ACT-RAY study". Ann Rheum Dis 2014; doi:10.1136/annrheumdis-2014-205752.
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