Artrite reumatoide, farmaci biologici e gestione delle infezioni da epatite B: le raccomandazioni di una consensus italiana

La SIR (SocietÓ Italiana di Reumatologia) e la SIMIT (SocietÓ Italiana delle Malattie Infettive e Tropicali) hanno appena pubblicato sulla rivista Joint Bone Spine alcune raccomandazioni, frutto di una consensus di esperti delle due societÓ scientifiche, sulla gestione delle infezioni sostenute dal virus HBV nei pazienti affetti da artrite reumatoide.

La SIR (Società Italiana di Reumatologia) e la SIMIT (Società Italiana delle Malattie Infettive e Tropicali) hanno appena pubblicato sulla rivista Joint Bone Spine alcune raccomandazioni, frutto di una consensus di esperti delle due società scientifiche, sulla gestione delle infezioni sostenute dal virus HBV nei pazienti affetti da artrite reumatoide.

Considerando i risultati principali di questo lavoro, è emerso che, per quanto relativamente poco frequente, sia necessario prendere attentamente in considerazione la possibilità di una riattivazione dell'infezione dal virus HBV nei pazienti affetti da artrite reumatoide sottoposti a terapia immunosuppressiva. A tal riguardo, non sono state rilevate differenze significative del rischio di riattivazione di infezioni conclamate o occulte da virus HBV in relazione ad un particolare farmaco biologico utilizzato in questi pazienti, eccezion fatta per il rituximab, il cui impiego, in questi casi, dovrebbe soggiacere al principio di precauzione, mediante somministrazione del trattamento pieno nei casi HbsAg positivi e il ricorso alla profilassi antivirale in tutti i pazienti con AR venuti precedentemente a contatto con il virus.

Razionale della consensus italiana
“La risposta immunologica dell'ospite gioca un ruolo chiave nella storia naturale dell'infezione sostenuta dal virus HBV – si legge nell'introduzione del documento - . Il danno epatico è il risultato della tossicità cellulare immunitaria dell'ospite piuttosto che un effetto citopatico virale diretto”.

E' noto, peraltro, come l'AR o il trattamento con farmaci biologici possa dar luogo ad immunosoppressione. Ciò rende conto del perchè i pazienti affetti da AR presentino un innalzamento del rischio di morbi- mortalità per infezioni.

“La prevalenza delle infezioni sostenute da HBV nei pazienti affetti da malattie reumatiche è ancora poco nota – continua l'introduzione del documento – Inoltre, lo screening di tutti i pazienti con AR per l'accertamento della condizione di sieropositività al virus non è effettuato a livello globalem per quanto considerato obbligatorio prima dell'inizio di qualsiasi trattamento immunosoppressivo o epatotossico”.

L'impiego ormai consolidato e diffuso dei farmaci immunosoppressori nei pazienti con AR e il prolungamento della loro aspettativa di vita hanno portato alla ribalta la necessità di regolare la gestione dell'infezione sostenuta dal virus dell'epatite B in questa patologia.

Per questi motivi, SIR e SIMIT, congiuntamente, hanno organizzato una consensus conference finalizzata a passare in rassegna l'evidenza disponibile in letteratura sull'argomento e produrre, di conseguenza delle raccomandazioni pratiche, da applicare in ambito ospedaliero.

Cenni sulla Metodologia impiegata
Quando gli aspetti di un trattamento o di un intervento terapeutico rimangono oggetto di discussione e controversie, si ricorre alla Consensus Conference che si realizza attraverso la produzione di rapporti di valutazione della letteratura scientifica, discussi da una “Giuria” composta, in questo caso, da infettivologi, reumatologi ed epidemiologi che hanno utilizzato i criteri propri della evidence-based medicine per valutare la qualità dell'evidenza e la forza delle loro raccomandazioni.

L'analisi sistematica della letteratura è stata finalizzata all'individuazione di rassegne sistematiche di studi osservazionali o di case report che avevano preso in considerazione il rischio di infezioni da epatite B o di riattivazione in pazienti esposti a DMARDb.

Elenco delle raccomandazioni implementate dalla Consensus
Il processo di distillazione dell'evidenza scientifica sull'argomento in base alla letteratura reperita e ad un ampio lavoro di discussione tra gli esperti incaricati, ha portato all'elaborazione delle 9 raccomandazioni seguenti:
  • tutti i pazienti appena diagnosticati come affetti da AR dovrebbero essere sottoposti a screening per la presenza di HBsAg, anti-HBs, and anti-HBc IgG (livello di evidenza: 2a; grado di raccomandazione: B)
  • in accordo con le linee guida internazionali sulle infezioni sostenute dal virus HBV, i pazienti HbsAg positivi positivi dovrebbero essere indirizzati ad uno specialista e sottoposti ad ulteriori approfondimenti diagnostici (presenza di HbsAg, HbeAg, anti-HBe, DNA virale HBV, IgG anti-HDV, e  test di funzione epatica – AST, ALT, bilirubina, GGT, albumina, creatinina, INR e conta ematica differenziale) prima di iniziare un trattamento immunosoppressivo (livello di evidenza: 1a; grado di raccomandazione: A)
  • anche i pazienti anti-HBcIgG-positivi, HbsAg-negativi dovrebbero essere indirizzati ad uno specialista e sottoposti ad ulteriori approfondimenti diagnostici (DNA virale e test funzione epatica – AST, ALT, bilirubina, GGT, albumina, creatinina, INR e conta ematica differenziale prima di iniziare un trattamento immunosoppressivo (livello di evidenza: 2a; forza raccomandazione: B)
  • i portatori di virus HBV attivo dovrebbero essere trattati con entecavir o tenofovir in accordo con le linee guida internazionali, prima di iniziare un trattamento immunosoppressivo (livello di evidenza: 1a; forza raccomandazione: A)
  • in presenza di infezione acuta da HBV in pazienti con AR, come pure di infezioni asintomatiche in pazienti precedentemente sieronegativi al virus, si dovrebbe ricorrere alla terapia antivirale, secondo le linee guida internazionali (livello di evidenza: 5; forza della raccomandazione: B)
  • a) i portatori di virus HBV inattivo, trattati con farmaci immunosoppressivi, dovrebbero essere sottoposti a profilassi con lamivudina (livello di evidenza: 3; forza della raccomandazione: B); b) dovrebbe essere presa in considerazione la profilassi con entecavir o tenofovir nei pazienti con livelli di DNA virale > 500 IU/mL (livello di evidenza: 5; forza della raccomandazione: C)
  • a) la profilassi dovrebbe essere iniziata 4 settimane prima del trattamento immunosoppressivo e continuata per 12 mesi dopo la sua interruzione (24 mesi in presenza di pazienti trattati con rituximab) (livello di evidenza: 3; forza della raccomandazione: C); b) i pazienti che interrompono la profilassi dovrebbero essere attentamente monitorati (livello di evidenza: 5; forza della raccomandazione; C)
  • I portatori di HBV occulto dovrebbero essere monitorati sulla base del rischio di reattivazione associata con il trattamento somministrato: a) Basso rischio= HbsAg ogni 6 mesi; b) rischio medio alto (DMARDb e/o MTX e/o leflunomide e/o corticosteroidi >7m5 mg/die)= ogni 3 mesi; c) rischio elevato (rituximab)= considerare la profilassi con lamivudina quando il monitoraggio non è garantito (livello di evidenza: 5; forza della raccomandazione: C)
  • I pazienti con AR sieronegativi per i marker sierologici di HBV al tempo della diagnosi dovrebbero essere invitati a sottoporsi a vaccinazione anti-epatite B, preferibilmente prima di essere sottoposti a trattamento immunosoppressivo. Il titolo anti-HBs dei pazienti vaccinati dovrebbe essere valutato prima dell'avvio di un trattamento immunosoppressivo (livello di evidenza: 5; forza della raccomandazione: C).

NC

Bibliografia
Sebastiani M et al. Italian consensus Guidelines for the management of hepatitis B virus infections in patients with rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 84 (2017) 525–530 
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