Artrite reumatoide, farmaci biologici e rischio oncologico: il punto

Buone notizie per i pazienti con artrite reumatoide in cura con DMARDb (anti-TNF in prima o seconda battuta, tocilizumab, abatacept, rituximab): il rischio oncologico in toto, associato al loro impiego non differisce in modo sostanziale con quanto osservato nei pazienti con AR naive ai farmaci biologici, trattati con DMARDs. Solo in alcuni casi, per specifiche forme tumorali, in particolare quelle con latenza maggiore, non può essere escluso un innalzamento del rischio. Sono queste le conclusioni di uno studio di recente pubblicazione su Jama Internal Medicine.

Buone notizie per i pazienti con artrite reumatoide in cura con DMARDb (anti-TNF in prima o seconda battuta, tocilizumab, abatacept, rituximab): il rischio oncologico in toto, associato al loro impiego non differisce in modo sostanziale con quanto osservato nei pazienti con AR naive ai farmaci biologici, trattati con DMARDs.

Solo in alcuni casi, per specifiche forme tumorali, in particolare quelle con latenza maggiore, non può essere escluso un innalzamento del rischio.

Sono queste le conclusioni di uno studio di recente pubblicazione su Jama Internal Medicine.

Razionale dello studio
I farmaci biologici sono sempre più utilizzati nel trattamento dell'AR per trattare condizioni infiammatorie croniche, ricordano gli autori nell'introduzione allo studio.

Il fatto che, però, l'immunomodulazione, legata al loro impiego, possa alterare il rischio oncologico e la sua progressione e, in secondo luogo, la disponibilità di dati limitati all'impiego di queste terapie nella pratica clinica e sui rischi di insorgenza di neoplasie, ha posto la ricerca medica di fronte alla necessità di valutare più attentamente il rischio di insorgenza di neoplasie maligne in pazienti con malattie infiammatorie croniche trattate con questi farmaci biologici immunomodulatori.

“Alcuni report relativi all'impiego di farmaci anti-TNF nell'AR sul rischio di neoplasie maligne hanno dato, fortunatamente, risultati rassicuranti – scrivono i ricercatori – Tuttavia, le popolazioni di pazienti di questi studi erano espressione di quei pazienti che erano tra i primi ad essere trattati con questa classe di farmaci più di un decennio fa e le cui caratteristiche di malattia, come pure l'esposizione ad altri trattamenti differiscono dai pazienti contemporanei”.

Quanto, invece, al rischio oncologico in presenza di AR trattata con altri farmaci biologici aventi meccanismi d'azione differenti dall'inibizione di TNF-alfa (ovvero rituximab, abatacept e tocilizumab, i dati disponibili sono ancora più limitati.

“Dati in pool provenienti dai trial clinici randomizzati e dalle fasi di estensione in aperto degli stessi – continuano – non hanno fornito, alcun segnale indicativo di un incremento del rischio oncologico in toto. Ciò detto, i criteri di esclusione dei trial e le procedure di screening precedenti il loro avvio riducono la generalizzabilità dei risultati dei trial dal momento che i pazienti ad elevato rischio oncologico potrebbero non essere rappresentati. Quanto ai dati provenienti dalle fasi di estensione dei trial clinici, inoltre, vi possono essere altri problemi derivanti dal fatto che l'incidenza osservata di tumori potrebbe essere modificata da effetti legati alla malattia trattata, dall'inizio di una nuova terapia e, da ultimo, dall'effettiva partecipazione alla fase di estensione dello studio”.

Di qui il nuovo studio, che si è proposto di valutare il rischio oncologico in pazienti con AR trattati con farmaci anti-TNF o DMARDb nella pratica clinica contemporanea, rispetto a pazienti con AR naive ai farmaci biologici, nonché di contestualizzare questi rischi utilizzando la popolazione generale.

Disegno dello studio e risultati principali
I ricercatori hanno messo a punto uno studio prospettico di coorte, basato sui dati provenienti da un registro nazionale del sistema sanitario pubblico svedese relativi al periodo 2006-2015.
In questo registro, i ricercatori hanno identificato un totale di: 1) 15.129 pazienti avviati a trattamento con un farmaco anti-TNF in prima o in seconda battuta; 2) 7.405 pazienti avviati a trattamento con DMARDb differente dai farmaci anti-TNF (tocilizumab, abatacept e rituximab); 3) 46.610 pazienti avviati a trattamento con DMARDs.

L'età media era compresa tra 58 e 64 anni, mentre la proporzione di pazienti di sesso femminile era compresa tra il 71% e l'80% nelle 7 coorti in studio.

Passando ai risultati principali, in estrema sintesi i ricercatori non hanno documentato differenze statisticamente significative del rischio di neoplasie maligne in pazienti sottoposti in prima o seconda battuta a farmaci anti-TNF, tocilizumab, abatacept, rituximab o DMARDs.

Nello specifico, il numero osservato di eventi (incidenza grezza per 100.000 persone-anno) di prima neoplasia maligna ematologica o invasiva solida è stato pari a 50 (su 959) per tocilizumab, 61 (su 1.026) per abatacept, 141 (su 1.074) per rituximab, 478 (su 978) per utilizzatori di farmaci anti-TNF in prima battuta e 169 (su 917) per i pazienti utilizzatori di farmaci anti-TNF in seconda battuta.

Inoltre, i ricercatori non hanno rilevato l'esistenza di differenze statisticamente significative tra gli utilizzatori di farmaci anti-TNF in prima e in seconda battuta, o di altri DMARDb rispetto ai pazienti naive ai DMARDb per alcuni dei 25 confronti specifici in base al farmaco e all'outcome considerato, eccezion fatta per abatacept, il cui impiego è risultato associato ad un innalzamento del rischio di carcinoma della pelle a cellule squamose (per quanto tale riscontro sia stato

Riassumendo
Lo studio pubblicato, ad oggi quello osservazionale di più ampie dimensioni ad aver analizzato il rischio di neoplasie maligne in pazienti con AR trattati con DMARDb, ha dimostrato, nella pratica clinica reale, che il rischio oncologico complessivo nei pazienti con AR trattati con questi farmaci non è differente da quello rilevato nei pazienti con AR naive ai DMARDb.

Ciò implica, secondo i ricercatori, che l'impiego a breve-medio termine di tocilizumab, abatacept, rituximab e dei farmaci anti-TNF sembra essere sicuro relativamente al rischio sopra paventato.

In attesa delle dovute conferme provenienti da studi prospettici, i ricercatori, tuttavia, non hanno sottaciuto alcuni limiti intrinseci del loro lavoro: il primo di questi deriva dall'impiego relativamente recente dei farmaci anti-TNF nel trattamento dell'AR, che limita sia il tempo di follow-up che la potenza statistica dello studio a meno di 10 anni. Inoltre, i risultati di questo studio non escludono la possibilità di osservare un incremento del rischio di specifiche forme tumorale, con particolare riferimento a quelle con maggior tempo di latenza alla loro manifestazione.

NC

Bibliografia
Wadstrom H et al. Malignant Neoplasms in Patients With Rheumatoid Arthritis Treated With Tumor Necrosis Factor Inhibitors, Tocilizumab, Abatacept, or Rituximab in Clinical Practice
A Nationwide Cohort Study From Sweden. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2017.4332. Published online September 18, 2017.
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