Questo marzo Annals of the Rheumatic Diseases pubblica in via definitiva le nuove raccomandazioni EULAR per la gestione dell’artrite reumatoide con DMARD sintetici e biologici. Originalmente pubblicate nell’ottobre 2013, le nuove 14 raccomandazioni della task force internazionale rappresentano un importante aggiornamento delle precedenti linee guida del 2010.

Esse sono state sviluppate a partire da 3 revisioni sistematiche della letteratura, discusse e votate all’unanimità dagli esperti. Alcune delle raccomandazioni che costituivano le linee guida del 2010 sono state rimosse, altre riviste e corrette, con l’obiettivo di guidare reumatologi e altri clinici nella cura e gestione del pazienti affetto da artrite reumatoide (AR).
Ecco in sintesi cosa suggeriscono le nuove linee guida.

Principi
•    Il trattamento del paziente con AR deve essere finalizzato alla migliore cura possibile e basato su una decisione condivisa fra paziente e reumatologo
•    I reumatologi sono gli specialisti incaricati per primi della cura del paziente affetto da AR
•    L’AR comporta elevati costi individuali, sociali e per il sistema sanitario; è importante che il reumatologo, nel gestire la malattia, tenga questi costi nella dovuta considerazione.

Raccomandazioni
Rispetto alle precedenti, le nuove linee guida non affermano esplicitamente che il DMARD impiegato in prima linea possa anche essere un biologico; esse sembrano lasciare aperta questa possibilità, non specificando il tipo di DMARD da preferire.

Va inoltre tenuto presente che si tratta unicamente di raccomandazioni e che la terapia deve essere personalizzata sulla base delle caratteristiche cliniche del paziente.

Il paziente potrebbe infatti avere un’attività di malattia così bassa da non richiedere un DMARD, oppure potrebbero sussistere controindicazioni alla prescrizione di DMARD per uno specifico paziente. La regola generale prevede, in ogni caso, che la AR sia trattata fin da subito allo scopo di offrire al paziente un sollievo ai sintomi principali e prevenire il danno sul lungo termine.

Sulla base di queste premesse, riportiamo di seguito una sintesi delle 14 raccomandazioni:
1.    La terapia con DMARD deve essere avviata il prima possibile, subito dopo la diagnosi di AR
2.    Il trattamento deve puntare a raggiungere la remissione o una bassa attività di malattia
3.    Il monitoraggio, nel caso di malattia in fase attiva, deve essere frequente (ogni 1-3 mesi); se non si osserva alcun miglioramento entro 3 mesi dall’inizio della terapia o l’obiettivo [remissione o bassa attività di malattia] non è stato raggiunto entro 6 mesi, la terapia deve essere modificata
4.    Metotrexato (MTX) dovrebbe essere incluso nella prima strategia di trattamento nei pazienti con AR attiva
5.    In caso di controindicazioni a MTX (o intolleranza precoce), la sulfasalazina o la leflunomide devono essere incluse nella strategia terapeutica
6.    Nei pazienti naïve ai DMARD, indipendentemente dall’aggiunta di glucocorticoidi, i DMARD sintetici possono essere usati in monoterapia o in terapia combinata
7.    La terapia con glucocorticoidi a basso dosaggio può essere inclusa nella strategia terapeutica iniziale (in combinazione con uno o più DMARD sintetici) fino a 6 mesi, purché la dosa sia scalata gradualmente, non appena la clinica lo consente
8.    Se il target terapeutico non viene raggiunto con il primo DMARD, in assenza di fattori prognostici sfavorevoli è opportuno considerare l’utilizzo di un altro DMARD chimico; quando sono presenti fattori prognostici sfavorevoli è invece opportuno considerare l’aggiunta di un DMARD biologico
9.    Nei pazienti con risposta insufficiente a MTX e/o ad altra strategia con DMARD sintetici, con o senza glucocorticoidi, i biologici (anti-TNF quali adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab e biosimilari; abatacept, tocilizumab e, in circostanze quali storia di linfoma o malattia demielinizzante, rituximab) possono essere iniziati con MTX
10.    In caso di fallimento del primo biologico, il paziente dovrebbe essere trattato con un altro biologico; in caso di fallimento del primo anti-TNF, il paziente può essere trattato con un altro anti-TNF o con un biologico avente un diverso meccanismo d’azione
11.    Tofacitinib può essere considerato dopo il fallimento del trattamento con biologico
12.    Se un paziente è in uno stato di remissione persistente dopo aver scalato gradualmente il cortisonico, è possibile considerare la riduzione graduale della dose del farmaco biologico (o un prolungamento dell’intervallo fra due somministrazioni successive), in particolare quando combinato con un DMARD sintetico. (Dati a supporto dell’efficacia della riduzione graduale del biologico sono stati ottenuti da studi basati su anti-TNF, ma si presume che tale approccio possa applicarsi anche a biologici con differente meccanismo d’azione)
13.    In caso di remissione mantenuta sul lungo termine è opportuno considerare una cauta riduzione del dosaggio di DMARD sintetico, sulla base di una decisione condivisa fra paziente e medico
14.    Quando è necessario aggiustare la terapia, oltre all’attività di malattia dovrebbero essere considerati anche altri fattori quali la progressione del danno strutturale, le comorbidità e gli aspetti legati alla sicurezza

Le nuove raccomandazioni EULAR “comprendono una sintesi di tutte le informazioni basate principalmente su efficacia e sicurezza degli agenti [terapeutici] contemplati, con l’inclusione di alcune considerazioni economico-sanitarie”, spiegano il Prof. Smolen e gli altri partecipanti della task force.

Lo scopo delle raccomandazioni è quindi quello di “consentire il raggiungimento di risultati ottimali” nei pazienti con AR. “Tuttavia una percentuale significativa di pazienti non riesce ancora a raggiungere il target terapeutico desiderato”. Nuove terapie sono quindi necessarie e, fortunatamente, a breve potremo verificare l’efficacia e la sicurezza di quelle già presenti “all’orizzonte”.
L’auspicio degli autori che hanno contribuito alla stesura di queste raccomandazioni è che esse “possano trovare la loro strada nella pratica clinica, sia direttamente che attraverso le società scientifiche nazionali, le quali potrebbero desiderare di impiegarle come base di partenza per lo sviluppo di linee guida locali.“

Francesca Sernissi


Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. 2014;73:492-509.