Artrite reumatoide, i pazienti naive ai biologici rispondono meglio a combinazione anti-TNF-Metotressato

Il trattamento monoterapico con farmaci inibitori del TNF-alfa (TNFi) è meno efficace della terapia di combinazione con metotressato, soprattutto nei pazienti con artrite reumatoide naive ai farmaci biologici o trattati precedentemente con un farmaco biologico

Il trattamento monoterapico con farmaci inibitori del TNF-alfa (TNFi) è meno efficace della terapia di combinazione con metotressato, soprattutto nei pazienti con artrite reumatoide naive ai farmaci biologici o trattati precedentemente con un farmaco biologico.

Al contrario, non esistono evidenze che la monoterapia con tofacitinib, inibitore delle Janus chinasi, sia meno efficace della terapia di combinazione con MTX o della terapia di combinazione TNFi-MTX rispetto agli outcome considerati.

Sono queste le conclusioni di uno studio presentato nel corso dell’ultimo congresso EULAR, che ha quantificato la prevalenza e l’efficacia della monoterapia con farmaci anti-TNF rispetto alla terapia di combinazione con MTX, in uso nella pratica clinica USA e, in secondo luogo, ha messo a confronto, separatamente, l’impiego della monoterapia con tofacitinib e l’efficacia rispetto alla sua combinazione con MTX e alle terapie di combinazione TNFi-MTX.

Qual è stato il razionale dello studio?
Come si legge nell’abstract del lavoro presentato al congresso, “…i TNFi possono essere utilizzati sia in monoterapia che in combinazione con i DMARD convenzionali (DMARDcs, tra i quali spicca MTX). I dato provenienti dai trial clinici randomizzati e dai registri Europei (NdR: sotto quest’ultimo aspetto, l’Europa è avanti rispetto agli USA) suggeriscono l’esistenza di evidenze di miglior efficacia dall’impiego della terapia di combinazione con TNFi rispetto alla monoterapia.

L’assenza di valutazioni nella pratica clinica reale USA sull’efficacia della monoterapia con TNFi, come pure di valutazioni comparative tra la monoterapia con tofacitinib e la terapia di combinazione tofacitinib-DMARDcs e TNFi-DMARDcs hanno portato all’implementazione di questo studio.

Quale è stato il disegno dello studio?
In primo luogo, i ricercatori hanno identificato nel registro sopra menzionato quei pazienti affetti da artrite reumatoide che avevano iniziato un trattamento con un TNFi (adalimumab, etanercept, inflixomab, golimumab, certolizumab pegol) o con tofacitinib da almeno 6 mesi.

E’ stata utilizzata, inoltre, una sotto-coorte di pazienti che aveva iniziato il trattamento con un TNFi dopo l’undici giugno del 2012 (data di approvazione per l’introduzione sul mercato statunitense di tofacitinib) per i confronti con quei pazienti che avevano iniziato il trattamento con l’inibitore di Jak chinasi.

La terapia di combinazione (sia quella che prevedeva come farmaco biologico un TNFi che quella che prevedeva tofacitinib) prevedeva l’impiego di MTX come DMARDcs.
L’outcome primario dello studio era rappresentato dal raggiungimento della minima attività di malattia (LDA) o di remissione sulla base di un punteggio CDAI di attività di malattia ≤10) a 6 mesi. I pazienti che passavano a trattamento con un altro farmaco biologico rispetto a quello originariamente prescritto erano definiti come non-responders.
Tra gli outcome secondari dello studio, invece, vi era la valutazione delle risposte ACR20/50/70 modificate e la variazione media del punteggio CDAI.

Quali sono stati i risultati principali?
Dal 2001 al 2016 si sono contati 7.976 pazienti eleggibili al trattamento iniziale con TNFi, il 31% dei quali (n=2.511) in monoterapia.
La percentuale di pazienti in monoterapia con TNFi è stata pari, rispettivamente, al 21% per la terapia di seconda linea (utilizzo pregresso di almeno un DMARDcs e nessun utilizzo pregresso di farmaci biologici), del 36% per la terapia di terza linea (utilizzo pregresso di almeno un DMARDcs e di un farmaco biologico) e del 42% per la terapia di quarta linea (utilizzo pregresso di almeno un DMARDcs e di 2 o più farmaci biologici).

Quanto all’impiego di tofacitinib, si sono contati 555 pazienti eleggibili al trattamento iniziale con l’inibitore di Jak chinasi, il 61% dei quali in monoterapia.

Inoltre, la percentuale di pazienti in monoterapia con tofacitinib è stata pari, rispettivamente, al 47% per la terapia di seconda linea, al 58% per quella di terza e al 63% per quella di quarta linea.
Dal confronto monoterapia vs. terapia di combinazione in base al farmaco biologico impiegato, è emerso che la terapia di combinazione con TNFi era più efficace della monoterapia nella terapia di seconda linea (55,6% LDA vs. 47,1% LDA). Le differenze, invece, si sono ridotte per la terapia di terza linea (43,2% vs. 36,6%) e di quarta linea (32% vs 34%).

Quanto a tofacitinib, l’efficacia della terapia di combinazione è risultata pressochè sovrapponibile con la monoterapia nella terapia di terza linea e di quarta linea messe insieme (35,2% LDA vs. 31,1% LDA; N.d.R essendo la terapia di introduzione più recente, i dati sono ancora limitati).

E’ stata osservata, inoltre, l’esistenza di una sostanziale sovrapponibilità di risultati anche tra la monoterapia con l’inibitore di Jak chinasi e la terapia di combinazione con TNFi nelle terapie di terza e di quarta linea messe assieme (33,6% LDA vs 37,5% LDA).

Implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, gli autori hanno affermato che, in base ai risultati ottenuti “…il messaggio chiave che sembra emergere dallo studio è quello di cercare un compromesso, nella scelta tra la terapia di combinazione con TNFi e la monoterapia, tra le questioni di efficacia e sicurezza e le preferenze del paziente a riguardo della terapia scelta, data l’evidenza di migliori outcome di efficacia ottenuti con la terapia di combinazione nei pazienti naive ai farmaci biologici”.

Quanto, al tofacitinib, invece, potrebbe essere plausibile ricorrere alla monoterapia con l’inibitore di Jak chinasi in quanto non vi sono evidenze che questa modalità di trattamento sia meno efficace della terapia di combinazione (sia con tofacitinib che con un TNFi), anche se è ancora presto per dirlo in quanto non vi sono sufficienti evidenze di efficacia della monoterapia con tofacitinib nei pazienti naive ai farmaci biologici.
Di qui la necessità di pianificare nuovi studi che siano in grado di mettere a confronto la safety a lungo termine della monoterapia con farmaco biologico (TNFi o tofacitinib) vs. la terapia di combinazione, al fine di migliorare l’appropriatezza della scelta del trattamento.

Nicola Casella

Bibliografia
Reed GW et al. TNFi and tofacitinib monotherapy and comparative effectiveness in clinical practice: results from CORRONA Registry. EULAR 2017; Abstract OP0022