Artrite reumatoide, il metotressato non aumenta il rischio di malattia polmonare interstiziale. #EULAR2020

Ortopedia e Reumatologia

I pazienti con artrite reumatoide (AR) hanno un elevato rischio di malattia polmonare interstiziale (ILD), ma il metotressato non accentua tale rischio e potrebbe avere un effetto protettivo in tal senso. E' quanto mostrano nuovi dati derivanti da due studi presentati al congresso EULAR 2020.

I pazienti con artrite reumatoide (AR) hanno un elevato rischio di malattia polmonare interstiziale (ILD), ma il metotressato non accentua tale rischio e potrebbe avere un effetto protettivo in tal senso. E’ quanto mostrano nuovi dati derivanti da due studi presentati al congresso EULAR 2020.

Sebbene il metotressato sia una pietra miliare raccomandata dalle linee guida nella gestione dell'AR, il suo utilizzo è stato associato sia alla polmonite da ipersensibilità sia alla malattia polmonare diffusa. Tuttavia, il suo coinvolgimento nello sviluppo di ILD tra i pazienti con AR non è chiaro.

Uno studio danese su oltre 30.000 pazienti con AR ha evidenziato che il loro rischio di ILD è circa tre o cinque volte quello della popolazione generale. Tuttavia, il rischio non differiva significativamente se avessero o meno avuto una prescrizione di metotressato.

Inoltre, uno studio multinazionale caso-controllo su più di 1.000 pazienti con AR ha riscontrato che, rispetto ai non utilizzatori di metotressato, chi lo utilizzava da tempo, al momento dell’analisi aveva una probabilità inferiore del 59% di sviluppare ILD.

“Tuttavia, entrambi gli studi sono stati limitati dal loro disegno retrospettivo. Quindi, c'è probabilmente parzialità e confusione sistematiche. Interpreterei con cautela le conclusioni di entrambi gli studi. Per capire in che modo un particolare intervento, come l'uso del metotressato, influisce sullo sviluppo dell'ILD, è necessario un disegno prospettico, che si adegui ai noti fattori di rischio ILD, come il sesso maschile e il fumo” ha sottolineato la dr.ssa Elizabeth R. Volkmann, codirettrice del programma di malattia polmonare interstiziale correlata alla malattia del tessuto connettivo presso l'Università della California, Los Angeles..

Se i nuovi risultati stanno cambiando la pratica e in che modo potrebbero influenzare la consulenza del paziente, "le risposte a queste domande non sono semplici e dipendono da altri fattori relativi al paziente", secondo la dr.ssa. Volkmann.

Studio nazionale danese
René Cordtz, assistente clinico presso il Center for Rheumatology and Spine Diseases, Rigshospitalet-Gentofte, Copenaghen, e colleghi hanno condotto uno studio di coorte su base nazionale sulla popolazione usando i dati del registro dal 1997 al 2015 per valutare le malattie polmonari tra i pazienti con AR in base alle prescrizioni.

I risultati basati su 30.512 pazienti con AR hanno mostrato che, rispetto ai coetanei che non avevano prescrizioni di metotressato, i pazienti che avevano avuto almeno una prescrizione di tale farmaco non presentavano un rischio significativamente elevato di ILD a 1 anno di follow-up ( hazard ratio, 1,03) o 5 anni di follow-up (HR, 1.00). (I risultati erano simili per la sulfasalazina, con rispettive HR non significative di 0,88 e 1,14.)

Inoltre, i pazienti con AR avevano un rischio a 5 anni altrettanto fortemente elevato di ILD rispetto alla popolazione generale indipendentemente dal fatto che non avessero avuto né prescrizioni di metotressato, né di sulfasalazina (rapporto di incidenza standardizzato (SIR), 3,38) o avessero assunto solo metotressato (SIR, 3.63), solo sulfasalazina (SIR, 4.12) o entrambi (SIR, 5.45).
"I pazienti con AR hanno un aumentato rischio di ILD, rispetto alla popolazione generale, il che non è sorprendente, ma molto importante, visto che tale rischio non sembra subire un aumento nelle persone in trattamento con metotressato", ha concluso il dott. Cordtz. "Bisogna considerare che l'acquisto del medicinale è diverso dall'assunzione del medicinale, motivo per cui abbiamo trovato estremamente rassicurante che richiedere almeno due prescrizioni di metotressato vuole dire trovare le persone esposte e queste non hanno modificato i nostri risultati."

Studio internazionale
Pierre-Antoine Juge, reumatologo presso l'Ospedale Bichat-Claude Bernard, a Parigi, e colleghi hanno eseguito uno studio caso-controllo che ha considerato 482 pazienti con RA e ILD e 741 pazienti con RA senza ILD in tre coorti: una coorte francese, una multinazionale (Coorte di replica brasiliana, italiana, messicana, del Regno Unito e degli Stati Uniti) e una coorte combinata. Sono stati esclusi pazienti con polmonite da ipersensibilità al metotressato.

I risultati hanno mostrato che rispetto ai coetanei senza ILD, i pazienti con ILD avevano una prevalenza inferiore rispetto al fatto di aver mai usato metotressato e avevano ricevuto una dose cumulativa di metotressato inferiore, risultati coerenti in tutte e tre le coorti.
"Al di fuori della polmonite da ipersensibilità al metotressato, il metotressato non è stato un fattore di rischio per ILD associato all'AR nel nostro studio. Abbiamo osservato una relazione inversa simile a qualsiasi modello CT ad alta risoluzione", ha commentato il dott. Juge. "Ma questo possibile effetto protettivo dovrebbe essere confermato attraverso uno studio prospettico, randomizzato e controllato dedicato".
Secondo gli autori di questo studio: "Il metotressato non deve essere considerato come un fattore causale per ILD associato all'AR, e la sua sospensione dovrebbe essere discussa attraverso un confronto multidisciplinare", ha raccomandato Juge aggiungendo che "questo studio non esamina l'impatto dell'uso di metotressato sulla prognosi di ILD associata all'AR".


Helene Ibfelt E. et al., Treatment with methotrexate and risk of lung disease in patients with rheumatoid arthritis: a nationwide population based cohort study from Denmark. Abstract OP0232 EULAR 2020
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Juge P.A. et al., Methotrexate and rheumatoid arthritis associated interstitial lung disease. Abstract OP0036 EULAR 2020
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