Artrite reumatoide, il prossimo passo sono le Reti e la medicina di precisione. Ce lo conferma il progetto MOMAr 

Ortopedia e Reumatologia

Istituire un modello di gestione condiviso per tutti i pazienti con artrite reumatoide assistiti in Regione Lombardia con l'obiettivo di favorire la diagnosi precoce della malattia e una medicina di precisione nel ricorso alle terapie. Č quanto emerge dal convegno regionale "MOMAr Lombardia - Modelli Operativi nel Management dell'Artrite reumatoide", che si č tenuto a Milano il 21 novembre.

Istituire un modello di gestione condiviso per tutti i pazienti con artrite reumatoide assistiti in Regione Lombardia con l’obiettivo di favorire la diagnosi precoce della malattia e una medicina di precisione nel ricorso alle terapie. È quanto emerge dal convegno regionale “MOMAr Lombardia - Modelli Operativi nel Management dell’Artrite reumatoide”, che si è tenuto a Milano il 21 novembre.

Questo incontro fa parte di un progetto nazionale declinato in alcune regioni italiane, reso possibile grazie al contributo educazionale di Bristol-Myers Squibb e realizzato dal Provider ECM Dynamicom Education.

All’incontro è stato presentato e discusso un documento realizzato dai clinici ospedalieri sul trattamento della patologia reumatologica, che conta oltre 63mila pazienti con artrite reumatoide nella sola Lombardia per un totale di oltre 400mila casi in tutta la Penisola.

«Negli ultimi 10 anni è cambiato in modo radicale l’atteggiamento terapeutico verso la patologia. Un trattamento precoce e aggressivo può determinare un significativo ritardo del danno anatomico articolare e della disabilità. Possiamo così modificare sensibilmente l’evoluzione e il decorso della malattia» ha affermato il Prof. Carlomaurizio Montecucco, Referente Scientifico di MOMAr Lombardia e Direttore della SC di Reumatologia del Policlinico San Matteo di Pavia. «Bisogna quindi diffondere un percorso che faciliti l’accesso e la diffusione di questa tipologia di cure. In Lombardia è attiva da alcuni anni una Rete Clinico-Assistenziale Regionale che ha ottenuto buoni risultati nella gestione dei pazienti. Soprattutto ha favorito una corretta integrazione tra le attività svolte dai centri sanitari di riferimento e la medicina del territorio. Esistono tuttavia degli aspetti da migliorare, in particolare va incrementato il numero delle diagnosi precoci. Per farlo è fondamentale il ruolo che può svolgere il medico di medicina generale che però deve essere opportunamente preparato».

Il progetto MOMAr
Iniziato nel 2018, il progetto è nato dall’esigenza diffusa nel territorio di creare reti reumatologiche che portino a una condivisione dei meccanismi di gestione dei pazienti con artrite reumatoide. Si è tradotto nella realizzazione di un documento di consenso che permette a un paziente all’interno di una data realtà regionale, ma anche nazionale, di avere un percorso di diagnosi e di cura standardizzato ai livelli più attuali dell’evidenza clinica. Dal momento che i sistemi sanitari regionali differiscono tra loro, gran parte di questo percorso viene fatto regione per regione e porta a documenti di consenso differenti che possano adeguarsi ai diversi contesti normativi, ha spiegato Montecucco.

«Avevamo necessità di un confronto tra i diversi centri e le diverse realtà reumatologiche in relazione ai dati di real-life. Nella nostra attività quotidiana incontriamo pazienti anche molto complessi, profondamente diversi da quelli valutati nei trial randomizzati e controllati e con diverse comorbidità», ha sottolineato il Dott. Luigi Sinigaglia, Referente Scientifico di MOMAr Lombardia e Direttore del Dipartimento di Reumatologia e Scienze Mediche del Centro Specialistico Ortopedico Traumatologico Gaetano Pini-CTO di Milano, nonché presidente della Società Italia di Reumatologia. «Quindi è stato molto importante scegliere un progetto che ci desse qualche indicazione condivisa sulla gestione di questi pazienti nella pratica clinica quotidiana. I numerosi reumatologi che hanno partecipato a questo dibattito hanno contribuito a creare degli statement finali che hanno avuto una elevatissima condivisione e che rappresentano il codice comportamentale che il clinico deve avere quando affronta questa importante malattia cronica, che qualche volta è in grado di minare la possibilità di movimento dei nostri pazienti».

L’importanza delle reti
«Il network è molto importante perché permette di assicurare un’assistenza al paziente che sia soprattutto tempestiva, in grado cioè di realizzare un tessuto organizzativo che consenta al paziente di arrivare il prima possibile al reumatologo, che questo possa formulare una diagnosi definitiva o confermare una diagnosi pregressa, per poi attuare tempestivamente la strategia terapeutica più appropriata» ha aggiunto Sinigaglia ai microfoni di PharmaStar. «La lezione più importante che abbiamo imparato in questi anni è che la terapia è tanto più efficace e produttiva quanto più precocemente viene instaurata, indipendentemente dal tipo di farmaco che viene scelto. Una rete reumatologica che riesca in qualche modo a realizzare una comunicazione tra il medico di famiglia e la struttura reumatologica di riferimento in tempi molto rapidi è di fondamentale importanza per il paziente.

Medicina di precisione
Al convegno è si è anche parlato di medicina di precisione, dove i vari specialisti si sono confrontati sugli aggiornamenti scientifici relativi alla gestione dei diversi profili di paziente.

«Ogni malato presenta delle proprie peculiarità. In Lombardia la prevalenza della patologia risulta più che doppia nelle donne rispetto agli uomini. Inoltre i pazienti sono spesso giovani e nel pieno delle loro delle loro attività lavorative, familiari e sociali» ha continuato Sinigaglia. «Quindi, nonostante le cure somministrate, bisogna riuscire a preservare la funzione fisica dei pazienti, intervenendo più precocemente possibile sulla progressione del danno articolare. Oggi con l’approccio della medicina di precisione possiamo identificare dei biomarker di aggressività della malattia quali ad esempio gli ACPA (anticorpi anti-citrullina) utilizzando poi farmaci mirati ad arrestare l’evoluzione del danno a livello delle articolazioni».

La medicina di precisione è l’altra grande sfida della reumatologia, che oggi ha a disposizione dei farmaci straordinariamente efficaci per la cura di molte malattie croniche infiammatorie potenzialmente debilitanti. Sono però terapie profondamente diverse le une dalle altre e, anche se il reumatologo è in grado di stratificare i pazienti a seconda delle caratteristiche di malattia, la medicina di precisione consente di scegliere il trattamento più adeguato per ogni singolo malato.

«Questa operazione, oltre a essere un vantaggio per il paziente e a ridurne il carico della disabilità, è anche finalizzata alla sostenibilità del sistema perché, quanto più rapidamente si riesce a instaurare una strategia terapeutica efficace e personalizzata, tanto maggiori sono i risultati che otteniamo, non solo in termini di qualità di vita e di arresto della malattia, ma anche in termini di recupero di capacità sociali e lavorative del paziente, che equivale a maggiore sostenibilità del sistema» ha aggiunto Sinigaglia.

Infatti l’artrite reumatoide può essere curata con farmaci estremamente efficaci, che però presentano costi rilevanti e assorbono oltre il 50% di tutti i costi per il trattamento della malattia. Favorire l’appropriatezza e l’aderenza terapeutica è fondamentale non solo per la salute del singolo paziente ma anche per evitare sprechi all’intera collettività.

La terapia in caso di obesità, infezioni e rischio cardiovascolare
«I pazienti con obesità hanno una minore risposta ad alcuni trattamenti, soprattutto metotrexate e anti-TNF alfa, farmaci di prima e seconda linea abituali, oltre ad avere una maggior possibilità di aggravamento della malattia e un maggior rischio di svilupparla» ha detto Montecucco. «I pazienti con anticorpi ACPA specifici per l’artrite reumatoide hanno una maggior aggressività in termini di possibilità di distruggere le articolazioni e di manifestazioni extra-articolari, come quelle cardiovascolari e polmonari. Anche in questi soggetti alcuni farmaci, come abatacept e rituximab, sembrano funzionare meglio».

Nelle donne in età fertile il farmaco da non utilizzare è il metotrexate, mentre riguardo ai biologici ci sono meno preoccupazioni sul fatto di poter giungere a una gravidanza. Sono disponibili terapie che possono essere usate tranquillamente sia prima che nei primi due trimestri di gravidanza.

Il rischio di infezioni resta la principale debolezza dei famaci per l’artrite reumatoide per via della loro azione immunosoppressiva, ma le molecole più recenti hanno un profilo di rischio infettivo differente e in alcuni casi più basso, come indicato nelle linee guida dell’ACR, consentendo allo specialista di scegliere la terapia più adatta.

Riguardo al rischio cardiovascolare, che è in gran parte conseguenza dell’infiammazione, è normale che sia aumentato in una malattia infiammatoria cronica come l’artrite reumatoide. «Nei nostri pazienti stiamo assistendo a una continua riduzione di questo rischio grazie all’impiego di terapie che non si limitano al controllo del dolore ma intervengono effettivamente sulla riduzione dell’infiammazione» ha aggiunto.

Associazione di pazienti
Al convegno è stata importante anche la presenza delle associazioni, che rappresentano i pazienti e le loro criticità.

«Siamo favorevoli alle reti perché è una carenza molto forte e molto sentita e, occupandoci di patologie che richiedono un approccio multidisciplinare, abbiamo necessità di diversi specialisti che purtroppo non sempre sono facilmente raggiungibili, ma che soprattutto non sono molto informati sulle nostre criticità» ha spiegato Maria Grazia Pisu di ALOMAR (Associazione Lombarda Malati Reumatici), intervistata da PharmaStar. «Come siamo molto favorevoli alla medicina personalizzata, perché il paziente deve potersi affidare al medico e fidarsi della scelta terapeutica che effettuerà a suo beneficio».

«Come associazione abbiamo appoggiato il progetto e abbiamo offerto la nostra collaborazione, abbiamo invitato le istituzioni, che ascoltano le nostre richieste anche se non sempre riescono a metterle in pratica. Il fatto comunque di avere uno spazio all’interno di questi convegni e la possibilità di dire la nostra opinione è fondamentale» ha aggiunto. «Soprattutto perché possiamo far presente degli aspetti che magari non sempre i medici avvertono, come la carenza della riabilitazione o la mancanza di un supporto psicologico, importante al di là del trattamento farmacologico. Oltre ai gruppi di ascolto condiviso, organizziamo danza terapia, samba terapia, yoga, tutte attività comunque dedicate solo a pazienti con le nostre patologie».