Artrite reumatoide, impiego DMARD a lungo termine ritarda necessitą ricorso artroplastica

I risultati di uno studio di popolazione canadese hanno indicato che, dopo diagnosi di artrite reumatoide (AR), un'esposizione prolungata al trattamento con i DMARD si associa ad un procrastinamento del ricorso all'artroplastica, con sensibili vantaggi in termini di contenimento delle spese sanitarie. Lo studio, pubblicato su The Journal of Rheumatology, suggerisce, pertanto, come l'adozione di un trattamento intensivo precoce dell'AR potrebbe ridurre addirittura, e non solo procrastinare, la necessitą di ricorrere alla chirurgia protesica articolare.

I risultati di uno studio di popolazione canadese hanno indicato che, dopo diagnosi di artrite reumatoide (AR), un'esposizione prolungata al trattamento con i DMARD si associa ad un procrastinamento del ricorso all'artroplastica, con sensibili vantaggi in termini di contenimento delle spese sanitarie.
Lo studio, pubblicato sulla rivista The Journal of Rheumatology, suggerisce, pertanto, come l'adozione di un trattamento intensivo precoce dell'AR potrebbe ridurre addirittura, e non solo procrastinare, la necessità di ricorrere alla chirurgia protesica articolare.

Razionale dello studio
Gli outcome dei pazienti con AR sono andati sensibilmente migliorando nel corso dell'ultimo decennio, grazie al riconoscimento dell'importanza strategica del trattamento treat-to-target sin nelle fasi precoci di malattia.

Gli studi TICORA e CAMERA hanno chiaramente dimostrato come l'adozione di protocolli di gestione della malattia basati sul controllo stretto dell'AR determini una riduzione dell'attività di malattia, un incremento dei pazienti in remissione e una riduzione del danno articolare (2,3).

L'inizio precoce del trattamento terapeutico e il raggiungimento della condizione di ridotta attività di malattia già nel corso del primo anno di malattia comporta un effetto maggiore sugli outcome radiografici e clinici nel lungo termine (4).

Inoltre, l'adozione di un trattamento aggressivo appena dopo l'insorgenza di AR e il mantenimento di uno stretto controllo rappresenta una strategia di trattamento perseguibile anche nel mondo reale, oltre che in quello ideale dei trial clinici (5).

Quanto appena ricordato suffraga i recenti report che confermano i dati relativi ad una riduzione del ricorso della chirurgia ortopedica degli arti superiori nei pazienti con AR, per quanto i tassi si mantengano stabili tanto per l'artroplastica totale del ginocchio che dell'anca (6,7).

In questo contesto, sta aumentando l'interesse per l'impiego dei tassi di ricorso alla chirurgia ortopedica e, specificamente, dell'artroplastica come endpoint presuntivo di un controllo efficace di malattia nei pazienti con AR.

Di qui il razionale del nuovo studio, che si è proposto di valutare l'influenza dell'esposizione precoce ai DMARD sul tempo all'intervento chirurgico di sostituzione protesica articolare in pazienti con incidenza di AR.

Risultati principali dello studio
I ricercatori hanno utilizzato i dati di 2 database canadesi, l'Ontario Health Insurance Plan Clams History database e il Quebec Health Insurance Program database, per identificare 20.918 pazienti nell'Ontario e 6.754 pazienti nel Quebec, affetti da AR e con un'età pari, almeno, a 66 anni.
I pazienti sono stati seguiti in un follow-up di durata mediana pari a 4,5 anni.

I ricercatori hanno utilizzando il modello di Cox di riduzione proporzionale del rischio per determinare l'impiego cumulativo di farmaco (metotressato o altri DMARD), aggiustato in base alla demografia, a fattori clinici e all'esposizione potenziale ad altri farmaci nelle condizioni iniziali.

I risultati hanno documentato l'effettuazione di interventi di artroplastica in 2.201 pazienti dell'Ontario e 494 pazienti del Quebec, per un tasso grezzo di incidenza pari a 2 per 100 anni-persona (PY) e 1,4 per 100 PY, rispettivamente.
Inoltre, i ricercatori hanno osservato, ad un anno dalla diagnosi di AR, che un'esposizione cumulativa maggiore al MTX o ad altro DMARD correlava con un allungamento dei tempi di esecuzione dell'intervento di artroplastica, con una riduzione del rischio di ricorso alla chirurgia pari al 2-3% per ciascun mese di utilizzo precoce del trattamento farmacologico dell'AR.

Riassumendo
I risultati dello studio corroborano osservazioni precedentemente documentate in letteratura sul beneficio derivante dall'utilizzo precoce dei farmaci per l'AR nel ritardare il ricorso all'artroplastica e sollevano interrogativi sul perchè, ancora oggi, alcuni pazienti con AR all'esordio non ricevano ancora un trattamento appropriato con MTX o DMARD.

Nicola Casella

Bibliografia
1) Widdifield J et al. The Longterm Effect of Early Intensive Treatment of Seniors with Rheumatoid Arthritis: A Comparison of 2 Population-based Cohort Studies on Time to Joint Replacement Surgery. Published online before print February 15, 2016, doi: 10.3899/jrheum.151156 The Journal of Rheumatology vol. 43 no. 5 861-868
Leggi

2) Grigor C et al. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial. Lancet 2004;364:263-9.

3) Verstappen SM et al. Intensive treatment with methotrexate in early rheumatoid arthritis: aiming for remission. Computer Assisted Management in Early Rheumatoid Arthritis (CAMERA, an open-label strategy trial). Ann Rheum Dis 2007;66:1443-9.

4)  Aletaha D et al. Optimisation of a treat-to-target approach in rheumatoid arthritis: strategies for the 3-month time point. Ann Rheum Dis 2015 Sep 29 (E-pub ahead of print).

5) Haraoui B et al. Treating rheumatoid arthritis to target: a Canadian physician survey. J Rheumatol 2012;39:949-53.

6) Nikiphorou E et al. Hand and foot surgery rates in rheumatoid arthritis have declined from 1986 to 2011, but large-joint replacement rates remain unchanged: results from two UK inception cohorts. Arthritis Rheumatol 2014;66:1081-9.

7) Sokka T et al. Stable occurrence of knee and hip total joint replacement in Central Finland between 1986 and 2003: an indication of improved long-term outcomes of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007;66:341-4.