Artrite reumatoide, importanti novitā dalle ultime linee guida EULAR

Ortopedia e Reumatologia

L'update 2019 delle linee guida EULAR sul trattamento dell'artrite reumatoide (AR) si connota per il pieno riconoscimento del potenziale della classe degli inibitori di Jak chinasi che, stando ad alcune delle nuove raccomandazioni implementate, ha la stessa importanza gerarchica dei farmaci biologici nei pazienti non responsivi ai DMARD convenzionali (come MTX). L'ultima versione delle linee guida č stata recentemente pubblicata su ARD.

L'update 2019 delle linee guida EULAR sul trattamento dell'artrite reumatoide (AR) si connota per il pieno riconoscimento del potenziale della classe degli inibitori di Jak chinasi che, stando ad alcune delle nuove raccomandazioni implementate, ha la stessa importanza gerarchica dei farmaci biologici nei pazienti non responsivi ai DMARD convenzionali (come MTX).

L'ultima versione delle linee guida è stata recentemente pubblicata su ARD.

Cenni sulle modalità di implementazione delle nuove linee guida
“Nel corso dell'ultimo decennio, lo sviluppo di nuovi criteri di classificazione per l'AR, di nuove informazioni sui target clinici ottimali da raggiungere, come le definizioni congiunte EULAR-ACR di remissione di malattia, l'evoluzione degli algoritmi e delle strategie di trattamento e l'avvento di nuovi farmaci ha portato, per ben due volte, alla necessità di aggiornare le raccomandazioni di trattamento dell'AR – ricordano gli estensori del documento nell'introduzione al lavoro”.

“Ciò detto – continuano – a fronte del costante moltiplicarsi di nuovi dati sulla gestione farmacologica di questa condizione, l'update 2016 delle linee guida EULAR sull'AR era ancora gravato da una qualità dell'evidenza scientifica piuttosto ridotta e dalla persistenza di ragioni di dibattito dovute ad interpretazioni variabili dell'evidenza e degli approcci empirici”.

Tre anni son passati dall'ultimo aggiornamento delle linee guida. Alla luce dei nuovi sviluppi sulla farmacologia di questa condizione – nuovi farmaci approvati, dati di efficacia e sicurezza a lungo termine dei farmaci già in uso, studi di efficacia comparativa nella pratica clinica reale, target terapeutici e strategie di trattamento e aspetti di safety – l'executive committee EULAR ha preso la decisione di procedere ad un ulteriore aggiornamento del documento.

Lo steering committee – composto da 8 reumatologi, un rappresentante dei pazienti e due uditori – ha condotto due ricerche sistematiche di letteratura, focalizzate sull'efficacia dei DMARD, dei glucocorticoidi, sulle strategie di trattamento e la loro safety, come pure sui dati provenienti dai trial clinici randomizzati e gli studi di estensione, a partire dal 2016 in poi.

Il processo di distillazione dell'evidenza ha portato all'elaborazione di 5 principi generali e 12 raccomandazioni.

Lasciando al lettore la disamina completa del documento per le sue valutazioni e i dovuti approfondimenti, proponiamo, di seguito, una sintesi delle principali novità emerse rispetto alla precedente versione delle linee guida EULAR sull'AR, datate 2016.

Principi generali per la gestione dell'AR
1. Il trattamento dei pazienti con AR dovrebbe basarsi sempre su un processo decisionale condiviso del processo di cura tra il paziente e il reumatologo curante. Inoltre, sarebbe opportuno includere programmi educazionali per pazienti e caregiver nella pratica clinica, finalizzati a migliorare l'adesione alla terapia e alle stretegie più appropriate di valutazione

2. Le decisioni relative al trattamento dei pazienti con AR – soprattutto quando si tratta di DMARDb e DMARDts – dovrebbero basarsi sull'attività di malattia, la safety e altri fattori legati ai pazienti, come le comorbilità e la progressione del danno strutturale

3. Le cure primarie per i pazienti con AR dovrebbero essere fornite dai reumatologi; ciò è di particolare importanza per i pazienti con AR che ricevono cure specialistiche quando iniziano un trattamento con un DMARD di qualunque natura

4. Le nuove linee guida sottolineano, rispetto all'aggiornamento precedente, l'eterogeneità dell'AR, per cui dovrebbero essere accessibili ai pazienti tutti i farmaci a disposizione (con  i loro diversi meccanismi d'azione) per raggiungere il goal terapeutico

5. L'AR si associa ad elevati costi economici, sia per i pazienti che per la società; i reumatologi curanti dovrebbero raccomandare i farmaci che sono meno costosi rispetto a quelli più costosi, se i profili di efficacia e di sicurezza sono simili

Raccomandazioni per i goal terapeutici
Il trattamento con DMARD deve essere iniziato subito dopo la diagnosi e continuato fino a che la malattia non va spontaneamente in remissione.

Il goal primario del trattamento dei pazienti con AR dovrebbe essere quello della remissione sostenuta o della ridotta attività di malattia, sia in base alle definizioni di remissione concordate da ACR ed EULAR (Booleane o basate su indici clinimetrici).

Raccomandazioni per le strategie di trattamento di prima linea 
MTX resta il farmaco àncora per la terapia dell'AR. In base agli studi disponibili, MTX è un DMARDcs efficace se usato in monoterapia, ma rappresenta anche la base per terapie di combinazione con altri DMARDs o glucocorticoidi; la titolazione della dose dovrebbe essere effettuata tra 4 e 6 settimane, al fine del raggiungimento di una dose settimanale di 0,3 mg/kg.

Se i pazienti sperimentano un'intolleranza precoce o una controindicazione a MTX, la task force suggerisce l'inclusione di leflunomide e sulfasalazina come parte integrante delle strategie di trattamento di prima linea.

Inoltre, gli estensori delle linee guida raccomandano un ciclo breve di glucocorticoidi come terapia ponte quando si inizia o si cambia un trattamento con DMARDcs; una volta che il trattamento ha raggiunto la sua efficacia, allora è importante ridurre rapidamente l'impiego di glucocorticoidi (entro 3 mesi).

Raccomandazioni per le strategie di trattamento di seconda linea
Se il target di trattamento non viene raggiunto dopo trattamento con DMARDcs di prima linea, bisogna considerare altri DMARDcs in assenza di cattivi fattori prognostici.

In presenza di cattivi fattori prognostici (presenza di autoanticorpi, elevata attività di malattia,  riscontro di erosioni precoci e impossibilità di raggiungere una ridotta attività di malattia dopo trattamento con almeno due DMARDcs) e in caso di insuccesso nel raggiungimento del target di trattamento con un primo DMARDcs, gli estensori delle linee guida raccomandano di aggiungere un DMARDb o un DMARDts.

Ciò è in contrasto con le raccomandazioni di trattamento del 2016, che suggerivano “in caso di mancato raggiungimento del target di trattamento con un primo DMARDcs e in presenza di scarsi fattori prognostici, l'aggiunta di un DMARDb o DMARDts, privilegiando, però il ricorso al farmaco biologico in prima battuta”.

L'aggiornamento delle linee guida, invece, ha eliminato la preferenza per il DMARDb in ragione della presenza di nuove evidenze relative all'efficacia e alla sicurezza a lungo termine degli inibitori di Jak chinasi. Non solo: la locuzione “dovrebbe essere considerato” è stata sostituita con “dovrebbe essere aggiunto”.

Raccomandazioni per le terapie di combinazione
Tutti i farmaci biologici e i DMARDts sono più efficaci in terapia di combinazione rispetto alla monoterapia; EULAR raccomanda che i DMARDb e i DMARDts siano messi in combinazione con un DMARDcs.

Tra i pazienti con controindicazioni ai DMARDcs, possono essere utilizzati come farmaci concomitanti gli inibitori del pathway IL-6 e i DMARDts.

Inoltre, se un DMARDb o un DMARDts non sono efficaci, andrebbe preso in considerazione il trattamento con un altro DMARDb o DMARDts.

Da ultimo, in caso di fallimento terapeutico con un farmaco anti-TNF, i pazienti possono essere trattati efficacemente con farmaci aventi diverso meccanismo d'azione o con un secondo farmaco anti-TNF.

Raccomandazioni per la remissione persistente
In caso di raggiungimento della remissione persistente dopo riduzione della posologia delle terapie ponte a base di glucocorticoidi, EULAR suggerisce la riduzione della posologia dei DMARDb o DMARDts, soprattutto quando queste molecole sono combinate con un DMARDcs.
La sospensione di un DMARDb è spesso associata a recidive, e la riduzione graduale della posologia di questi farmaci potrebbe essere da preferire ad un aumento dell'intervallo di somministrazione interdose.

Inoltre, in caso di raggiungimento della remissione persistente con un DMARDcs in monoterapia o della possibilità di prolungare la remissione nel tempo dopo cessazione di terapie aggiunte facenti parte di un regime di combinazione, si può prendere in considerazione la riduzione graduale del dosaggio di DMARDcs.

Nicola Casella

Bibliografia
1. Smolen JS et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update [published online January 22, 2020]. Ann Rheum Dis. doi:10.1136/annrhumdis-2019-216655
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2. Intervista Pharmastar al prof. Roberto Caporali sulle linee guida EULAR al congresso SIR 2019
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