Artrite reumatoide in remissione, riduzione graduale farmaci anti-TNF efficace come trattamento a dosi piene?

Ortopedia e Reumatologia

In pazienti affetti da artrite reumatoide, l'adozione di una strategia di trattamento basata sulla riduzione della quantità di farmaco anti-TNF somministrato non è equivalente alla strategia di trattamento a dosi piene di questi farmaci. Lo dimostrano i risultati dello studio STRASS (Spacing of TNF-blocker injections in Rheumatoid ArthritiS Study), pubblicati sulla rivista Annals of Rheumatic Disease, che gettano, in parte, acqua sul fuoco degli entusiasmi derivanti dalla possibilità di adottare un regime terapeutico cost-saving.

In pazienti affetti da artrite reumatoide (AR), l'adozione di una strategia di trattamento basata sulla riduzione della quantità di farmaco anti-TNF somministrato non è equivalente alla strategia di trattamento a dosi piene di questi farmaci.

Lo dimostrano i risultati dello studio STRASS (Spacing of TNF-blocker injections in Rheumatoid ArthritiS Study), pubblicati sulla rivista Annals of Rheumatic Disease, che gettano, in parte, acqua sul fuoco degli entusiasmi derivanti dalla possibilità di adottare un regime terapeutico cost-saving.

In letteratura sono già presenti alcuni studi che hanno esplorato la fattibilità e i rischi di riduzione o interruzione del trattamento con farmaci anti-TNF in pazienti con AR.

“La maggior parte di questi studi – ricordano gli autori nell'introduzione al lavoro – erano osservazionali e hanno proposto un'interruzione completa del trattamento, sia con farmaci anti-TNF che con farmaci biologici a differente meccanismo d'azione, come abatacept o tocilizumab.”

I risultati di questi studi, però, ottenuti in pazienti con AR in remissione stabile o ridotta attività di malattia (LDA), sono stati deludenti: “Solo un paziente su due ha mantenuto la condizione di remissione sostenuta o di LDA a seguito dell'interruzione del trattamento con il farmaco biologico somministrato”.

Di qui la proposta di alcuni ricercatori di non interrompere in toto ma sperimentare una riduzione graduale del trattamento con il farmaco biologico utilizzato.

“La fattibilità di tale strategia è stata dimostrata per la prima volta in una coorte osservazionale di pazienti con AR in remissione in trattamento con infliximab – ricordano gli autori dello studio - per i quali è stata proposta una riduzione percentuale della dose compresa tra il 25% e il 100%. Solo un piccolo sottogruppo di pazienti è stato in grado di interrompere completamente il trattamento con infliximab mentre la maggior parte dei pazienti è stata in grado di continuare il trattamento a dosaggi inferiori.”

“Da allora – continuano gli autori – due trial clinici randomizzati condotti con etanercept, disponibile a due dosaggi, hanno dimostrato l'assenza di differenze significative tra la dose piena e quella dimezzata del farmaco biologico in questione nel mantenre la condizione di LDA”.

Obiettivo primario di questo studio multicentrico, randomizzato e controllato, è stato quello di dimostrare l'equivalenza di una strategia di somministrazione di farmaci anti-TNF ad intervalli temporali progressivamente crescenti rispetto alla strategia terapeutica standard, basata sulla somministrazione del farmaco considerato a dosi piene.

Lo studio, della durata di 18 mesi, ha reclutato 137 pazienti in trattamento con etanercept o adalimumab a dose stabili da almeno un anno, in remissione di malattia sulla base del punteggio DAS28 da più di 6 mesi e con danno articolare stabile.

Sessantaquattro pazienti sono stati randomizzati al regime di trattamento standard a dosi invariate (regime di mantenimento) mentre 73 pazienti sono stati sottoposti ad un regime terapeutico basato sul distanziamento progressivo del 50% delle somministrazioni di farmaco a cadenza trimestrale fino alla completa interruzione del trattamento (regime terapeutico alternativo).
L'intervallo tra le somministrazioni ritornava nelle condizioni iniziali in presenza di recidive di malattia per crescere di nuovo progressivamente al nuovo raggiungimento del target 'remissione'.

Endpoint primario dello studio era rappresentato dall'evoluzione dell'attività inflammatoria dell'AR a 18 mesi, misurata sulla base dei punteggi DAS28 rilevati a cadenza trimestrale.

Perchè la condizione di equivalenza dei due regimi di trattamento venisse soddisfatta dal punto di vista statistico, il margine di equivalenza per la differenza standardizzata della pendenza delle curve DAS28 era stato fissato al  ±30%.

I risultati hanno mostrato, nel gruppo sottoposto a regime terapeutico alternativo, una sospensione del trattamento con farmaci anti-TNF nel 39,1% dei pazienti, una riduzione progressiva del dosaggio nel 35,0% e il mantenimento della dose piena nel 20,3% dei pazienti.

La condizione di equivalenza tra il regime terapeutico di mantenimento standard e quello alternativo non è stata dimostrata: la differenza standardizzata della pendenza delle due curve DAS28, infatti, è stata pari al 19% (IC -5%-46%), ben al di fuori dell'intervallo di equivalenza.

Lo studio ha documentato percentuali di recidive di malattia superiore nel gruppo sottoposto a regime terapeutico alternativo vs regime terapeutico di mantenimento (76,6% vs 46,5%; p=0,0004).

Tuttavia, in entrambi i gruppi non sono state osservate differenze in termini di progressione strutturale del danno.

In conclusione, nonostante non sia stato possibile dimostrare l'equivalenza dei due regimi terapeutici messi a confronto in termini di attività di malattia, più di un paziente su quattro sottoposto a regime di riduzione progressiva del dosaggio non è andato incontro a recidiva di malattia. Ciò, dunque, suggerisce la necessità di condurre nuovi studi aventi come obiettivo l'identificazione di quei pazienti con AR che potrebbero beneficiare da tale regime terapeutico cost-saving.

Nicola Casella

Bibliografia

Fautrel B et al. Step-down strategy of spacing TNF-blocker injections for established rheumatoid arthritis in remission: results of the multicentre non-inferiority randomised open-label controlled trial (STRASS: Spacing of TNF-blocker injections in Rheumatoid ArthritiS Study). Ann Rheum
Dis 2016;75:59–67.
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