Artrite reumatoide, individuati i fattori di insuccesso terapeutico del MTX

I pazienti affetti da artrite reumatoide (AR) che sono pił giovani, mostrano sieropositivitą al fattore reumatoide (RF) e un'attivitą di malattia iniziale pił elevata sono quelli a maggior rischio di insuccesso terapeutico con MTX per manifesta inefficacia del farmaco. Queste le conclusioni di uno studio di recente pubblicazione su Arthritis Care & Research che sembrano suggerire, in questa categoria di pazienti, il ricorso in prima battuta ad un trattamento terapeutico di combinazione.

I pazienti affetti da artrite reumatoide (AR) che sono più giovani, mostrano sieropositività al fattore reumatoide (RF) e un'attività di malattia iniziale più elevata sono quelli a maggior rischio di insuccesso terapeutico con MTX per manifesta inefficacia del farmaco.

Queste le conclusioni di uno studio di recente pubblicazione su Arthritis Care & Research che sembrano suggerire, in questa terapia di pazienti, il ricorso in prima battuta ad un trattamento terapeutico di combinazione.

Razionale e disegno dello studio
Come è noto, il MTX rappresenta il DMARDcs di prima scelta nei pazienti affetti da AR.

“Tuttavia – sottolineano i ricercatori nell'introduzione al lavoro – la risposta a MTX non è universale; il tempo perso con la somministrazione di un farmaco inefficace potrebbe portare a progressiva distruzione articolare”.

“Per contro  - continuano i ricercatori – non tutti i pazienti necessitano di ricorrere a terapia di combinazione come trattamento di prima linea. La maggior parte dei pazienti interrompe il trattamento con MTX per inefficacia o per insorgenza di eventi avversi. Pertanto, la conoscenza dei fattori predittivi di precoce insuccesso terapeutico con queste DMARDcs potrebbe essere utile per guidare in modo più appropriato le scelte terapeutiche nel prossimo futuro.

Di qui il nuovo studio, che ha reclutato 431 pazienti partecipanti al “the Norfolk Arthritis Register”, una coorte di pazienti del Regno Unito affetta da poliartriti su base infiammatoria, con lo scopo di analizzare il tasso e di individuare i fattori predittivi di insuccesso terapeutico con il MTX.

I pazienti erano in maggioranza di sesso femminile e il 69% di questi soddisfaceva i criteri congiunti ACR/EULAR di classificazione dell'AR all'inizio dello studio.

Nello specifico, questi pazienti, reclutati tra il 2000 e il 2008, erano stati trattati con MTX (primo DMARDs prescritto) a 3 mesi dalla visita medica post-diagnosi di AR.

I ricercatori hanno registrato tutte le ragioni riferite dai loro pazienti alla base del riscontro di insuccesso terapeutico al MTX, utilizzando tre categorie: “evento avverso”, “inefficacia” e “altre cause”. L'aggiunta di un trattamento con un DMARD aggiuntivo nel corso del periodo di effettuazione dello studio è stata categorizzata come insuccesso terapeutico a MTX per “inefficacia”.
Successivamente, i ricercatori sono ricorsi a modelli di regressione di Cox per determinare i possibili predittori di insuccesso terapeutico a MTX.

Risultati principali
Durante il periodo in studio, sono stati registrati 67 insuccessi terapeutici a MTX dovuti ad AE (16%) e 143 dovuti ad inefficacia del trattamento (33%).

Tra gli AE maggiormente riscontrati vi sono stati i disturbi a carico dell'intestino, riferiti dal 42% dei pazienti (n=28), che hanno portato ad interruzione del trattamento.

Il tempo mediano all'aggiunta di un DMARD di seconda linea è stato pari a 514 giorni dal reclutamento nello studio.

La probabilità dei pazienti di rimanere in trattamento con MTX a 2 e a 5 anni è stata pari, rispettivamente, all'82%  (IC95%: 0,79–0,86) e al 72% (IC95%= 0,67–0,76). Inoltre, l'analisi specifica condotta sul sottogruppo di pazienti che soddisfacevano i criteri congiunti ACR/EULAR di classificazione dell'AR ha documentato una probabilità più elevata di persistenza del trattamento a 2 e a 5 anni (85% e 77% rispettivamente).

I risultati dell'analisi di regressione multivariata, corretta per fattori confondenti, hanno mostrato che la sieropositività a RF era in grado di proteggere dall'insuccesso terapeutico precoce a MTX per AE, essendo associata invece, in modo indipendente, ad insuccesso terapeutico tardivo (HR=0,34: IC95%= 0,20-0,59).

La giovane età  (HR = 0,97; IC95%: 0,96–0,99), la sieropositività a RF (HR = 1,67; IC95%: 1,13–2,48) e un punteggio iniziale DAS28-(CRP) più elevato (HR = 1,23; IC95: 1,05–1,43) sono rimasti associati ad insuccesso terapeutico precoce con MTX per inefficacia del trattamento. Trend analogo è stato osservato nel sottogruppo di pazienti che soddisfacevano i criteri congiunti ACR/EULAR di classificazione dell'AR.

Implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, gli autori dello studio hanno sottolineato come “nel corso degli ultimi 10 anni ci sia stato un cambiamento notevole nel paradigma di trattamento dell'AR, con l'adozione dell'obiettivo di raggiungere la condizione di ridotta attività di malattia o di remissione.

“Tale approccio di trattamento, noto con l'acronimi T2T (treat-to-target) – ricordano i ricercatori – prevede una precoce titolazione verso l'alto della posologia di somministrazione di MTX e l'impiego della terapia di combinazione”.

“Da ciò consegue – concludono – che la conoscenza dei predittori di insuccesso terapeutico con MTX (Ndr: individuati nello studio) dovrebbe rendere possibile il traguardo della precoce identificazione degli individui a maggior rischio di inefficacia o intolleranza al trattamento in questione e, quindi, favorire una maggiore appropriatezza prescrittiva”.

Bibliografia
Bluett J et al. Risk factors for oral methotrexate failure in patients with inflammatory polyarthritis: results from a UK prospective cohort study. Arthritis Research & Therapy201820:50
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