Per i pazienti con artrite reumatoide in fase iniziale che abbiano raggiunto la remissione con una combinazione di etanercept  e metotressato, continuare questa terapia a un dosaggio più basso permette di controllare meglio la malattia che non passare al solo metotressato o sospenderla del tutto. Lo evidenzia uno studio multicentrico di fase IV appena uscito sul New England Journal of Medicine.

Inoltre, i pazienti che hanno continuato ad avere una buona risposta dopo la sospensione del trattamento sono risultati più numerosi nel gruppo che dopo aver raggiunto la remissione ha continuato ad assumere la combinazione ridotta di dosaggio.

Lo studio, coordinato da Paul Emery, direttore del Leeds Musculoskeletal Biomedical Research Unit e del Leeds Institute of Rheumatic and Musculoskeletal Medicine, si è articolato in tre fasi e aveva come obiettivo principale valutare l’effetto della riduzione del dosaggio e della sospensione del trattamento nei pazienti con artrite reumatoide arrivati alla remissione durante la terapia con etanercept più metotressato.

Il trial ha coinvolto inizialmente 306 pazienti arruolati in 57 centri europei e asiatici tra il 20 ottobre 2009 e il 17 dicembre 2012.

La prima fase consisteva nel trattamento di pazienti con artrite reumatoide iniziale con etanercept 50 mg più metotrexato per os da 10 a 25 mg una volta alla settimana per 52 settimane in aperto. Dopo questa fase iniziale, i ricercatori hanno poi suddiviso i pazienti che avevano raggiunto una bassa attività di malattia entro la settimana 39 e la remissione entro la settimana 52 in tre gruppi.

Dei primi 306 pazienti, ne hanno randomizzati 193; di questi, 63 sono stati assegnati al trattamento con etanercept 25 mg più metotressato, 65 al solo metotressato e 65 a un placebo.

Nel primo gruppo, i pazienti che hanno raggiunto un punteggio del DAS28 inferiore a 2,6 alle settimane 24 e 39 sono risultati il 63,5% contro il 40% nel gruppo trattato con il solo metotressato e il 23,1% nel gruppo placebo (P = 0,009 per la combinazione rispetto al solo metotressato e P < 0,001 per la combinazione rispetto al placebo).

Nella terza fase del trial, i pazienti che hanno continuato ad avere una buona risposta dopo la riduzione del dosaggio del farmaco hanno smesso del tutto di assumere i farmaci e sono stati seguiti fino alla settimana 65. A quel punto, i pazienti ancora in remissione sono risultati 28 (il 44%) nel gruppo trattato con la combinazione contro 19 nel gruppo trattato con il solo metotressato e 15 (il 29%) nel gruppo placebo (il 23%; P = 0,10 per la combinazione rispetto al solo metotressato, P = 0,02 per la combinazione rispetto al placebo, e P = 0,55 per metotressato rispetto al placebo).

I ricercatori non hanno osservato, invece, cambiamenti significativi o differenze tra i gruppi nella progressione radiografica e gli eventi avversi gravi hanno avuto un’incidenza del 5% dei pazienti trattati con la combinazione contro il 3% dei quelli del gruppo solo metotressato e del gruppo placebo.

Riguardo all’assenza di differenze tra i gruppi sul fronte della progressione radiografica, Emery ha detto che questo risultato è probabilmente legato al fatto che tutti i partecipanti avevano fatto un’induzione della remissione ottimale, associata a una soppressione efficace dell’infiammazione, durante la fase in aperto dello studio

“I risultati del nostro studio suggeriscono che dopo l'induzione della remissione o il raggiungimento di una bassa attività di malattia grazie a un trattamento precoce e aggressivo, la riduzione o la sospensione del biologico può essere una scelta ragionevole per alcuni pazienti .... Tale approccio permetterebbe di risolvere il problema delle eventuali preoccupazioni circa la sicurezza di un’esposizione prolungata al farmaco e quello del carico economico, ma richiederebbe di tenere sotto stretto controllo il paziente per verificare che non si abbia un aumento dell'attività della malattia, una compromissione funzionale o una progressione del danno radiografico, situazioni nelle quali il paziente dovrebbe essere rapidamente ritrattato” scrivono Emery e i colleghi nelle conclusioni.

"Nei pazienti con artrite iniziale sottoposti a un trattamento aggressivo, la progressione radiografica può rallentare” ha commentato David Pisetsky, della Duke University di Durham, nel North Carolina. "I pazienti dello studio sono stati ben trattati e hanno raggiunto un controllo eccellente della malattia. Quel che stiamo imparando in questo momento è che la progressione radiografica nei pazienti che vengono trattati precocemente non è rapida, e questo è un bene”.

Per quanto riguarda i soggetti che potrebbero trarre il maggior beneficio dalla riduzione del dosaggio della terapia, Pisetsky ha detto che non è ancora chiaro quali siano, ma che lo si dovrebbe fare, reiniziando il trattamento in caso di riattivazione della malattia".

L’esperto che aggiunto che in quasi tutte le malattie reumatologiche si cerca attualmente di ridurre o sospendere le terapie, perché sui farmaci biologici ci sono diverse incognite. “Anche se sembrano essere molto ben tollerati, ci sono problemi di costi" ha sottolineato Pisetsky.

“La pratica standard, oggi, è iniziare con metotressato e, se questo non funziona, passare al biologico. Ma un altro approccio possibile è iniziare con la combinazione, utilizzando un approccio step-up, e togliere poi il biologico. È un ottimo sistema per ottenere il controllo della malattia. Ma perché questa strategia sia conveniente, bisogna essere disposti a togliere il biologico” ha spiegato il reumatologo.

Pisetsky si è anche detto impressionato dal numero di pazienti che sono riusciti a raggiungere la remissione con una terapia precoce aggressiva, un dato inaspettato, e ha rimarcato che lo studio dimostra chiaramente come vi siano soggetti per i quali è possibile una certa riduzione della terapia.

P. Emery, et al. Sustained Remission with Etanercept Tapering in Early Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2014; 371:1781-1792;doi: 10.1056/NEJMoa1316133.
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