Un'analisi retrospettiva dei dati di tre studi randomizzati su adalimumab più metotressato per il trattamento dell'artrite reumatoide, pubblicata di recente su Annals of the Rheumatic Diseases, mostra che i pazienti in cui si era raggiunto un ‘controllo completo della malattia’ (CDC) in 26 settimane hanno ottenuto risultati migliori in termini di riduzione del dolore, riduzione dell’affaticamento e outcome legati allo stato di salute rispetto ai pazienti che non avevano centrato quest’obiettivo.

Tuttavia, i 200 pazienti che avevano raggiunto un controllo completo della malattia erano anche più giovani e al basale presentavano punteggi più bassi di attività della malattia, una migliore funzionalità fisica, meno dolore, un minor danno radiografico e un minore affaticamento rispetto ai 1267 che non avevano raggiunto questo traguardo.

Susanna M. Proudman, del Royal Adelaide Hospital di Victoria, in Australia, non coinvolta nello studio, si è dimostrata però piuttosto critica nei confronti del lavoro dei colleghi. La specialista ha commentato il risultato dicendo, innanzitutto, che: “il concetto di ‘controllo completo della malattia’ è più restrittivo rispetto a quello della semplice attività di malattia, ma, combinando le sue tre componenti, probabilmente identifica un gruppo di pazienti simile a quelli con il solo DAS28 inferiore a 2,6”.

“Ho il sospetto che ci sia una notevole ridondanza tra i tre componenti considerati (ad esempio, è probabile che la maggior parte dei pazienti con DAS28 inferiore a 2,6 abbia anche una buona funzionalità articolare e  non mostri alcuna progressione radiografica)” ha proseguito la reumatologa. “Il numero totale di pazienti che aveva un DAS28 inferiore a 2,6, a prescindere degli altri due parametri considerati nell’endpoint, è risultato di 380 contro i 200 con un controllo completo della malattia. Gli autori suggeriscono che non vi era alcuna differenza significativa tra i due gruppi, tranne che per quanto riguarda la funzionalità fisica. Tuttavia, non hanno presentato un confronto dei dati sulla funzionalità lavorativa tra i due. In questo senso, il controllo completo della malattia sposta l’asticella più vicino alla remissione completa, ma solo di poco" ha affermato la Proudman.

Gli autori dello studio, supportato da AbbVie (che era sponsor anche dei tre studi clinici esaminati), hanno definito come ’controllo completo della malattia’ la presenza di un punteggio del DAS28-PCR inferiore a 2,6, un punteggio dell’Health Assessment Questionnaire (HAQ) inferiore a 0,5 e una variazione rispetto al basale del Total Sharp Score modificato (mTSS, indice della progressione radiografica) pari a 0,5 o inferiore.

Per quest’analisi, i ricercatori (guidati da Paul Emery, professore di reumatologia dell’'Università di Leeds), hanno combinato i dati di tre studi clinici che hanno valutato l’efficacia di adalimumab nell’artrite reumatoide: lo studio DE019, su pazienti mulatti da almeno 3 anni e con un’artrite reumatoide moderatamente o gravemente attiva nonostante almeno 3 mesi di metotressato, lo studio PREMIER, su pazienti naïve al metotressato e malati da meno di 3 anni, e lo studio OPTIMA, su pazienti con artrite reumatoide in fase iniziale, compresi pazienti che non erano riusciti a raggiungere una bassa attività di malattia stabile con metotressato.

Gli autori hanno confrontato nei pazienti che hanno raggiunto i tre criteri che definivano il controllo completo della malattia e in quelli che non li hanno raggiunti diversi parametri, tra cui anche gli outcome correlati all’attività lavorativa, misurati con il Patient Health Economic Questionnaire, il Work Productivity and Activity Impairment o l’RA-Work Instability Scale. Inoltre, hanno confrontato la qualità di vita connessa alla salute utilizzando i punteggi dei componenti fisico (PCS) e mentale (MCS) del questionario SF-36, l’intensità del dolore con la scala VAS e il grado di affaticamento tramite il questionario Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue (FACIT-F).

Dopo 26 settimane, i pazienti che hanno raggiunto un controllo completo della malattia hanno mostrato una maggiore riduzione del dolore rispetto a coloro che non ci sono riusciti (miglioramento del punteggio della scala VAS per il dolore pari a 46,9 contro 26,9; P < 0,0001), un miglioramento superiore del grado di affaticamento (punteggio della questionario FACIT-F 13,3 contro 7,5; P < 0,0001), e della funzionalità sia fisica (SF-36 PCS 19,7 contro 8,9; P < 0,0001sia mentale (SF-36 MCS 8,1 contro 5,0; P = 0,0004). Anche gli outcome correlati all’attività lavorativa sono risultati migliori nel gruppo che aveva raggiunto un controllo completo della malattia rispetto a quello che non l’aveva raggiunto, così come le percentuali di remissione secondo i criteri ACR/EULAR, risultate rispettivamente del 65% contro 29%.

"I pazienti che hanno raggiunto un controllo completo della malattia erano in uno stadio più precoce e questo, probabilmente, è il motivo per cui hanno risposto meglio. Inoltre sembravano avere una malattia meno attiva, per cui dovevano ‘fare meno strada’ per raggiungere il traguardo. Inoltre,alcuni dei loro parametri di base, come un punteggio più basso dell’mTSS e dell’indice di disabilità dell’Health Assessment Questionnaire, sono di per sé associati a una prognosi migliore” ha commentato la Proudman.

“Da questi pazienti non ci si aspettava certo una gran progressione radiografica né un punteggio particolarmente elevato dell’indice di disabilità dell’Health Assessment Questionnaire nei tre studi esaminati. Ciononostante, gli autori concludono che questo gruppo ha ottenuto miglioramenti maggiori rispetto al gruppo di confronto di altri parametri, tra cui la fatica e la qualità della vita, pur partendo da una posizione migliore. Perciò questi risultati sono coerenti con l’aspettativa che alcuni di questi fattori siano associati con una migliore qualità di vita e outcome migliori sul fronte della capacità lavorativa”.

"Dopo 52 settimane, i dati sono  risultati coerenti nei pazienti naive al metotressato con artrite reumatoide in fase iniziale, in quelli già trattati con metotressato con artrite reumatoide già avanzata e in quelli che non hanno risposto adeguatamente al metotressato. Questi risultati dimostrano che il raggiungimento di tutti e tre i componenti che definiscono un controllo completo della malattia offre benefici significativi ai pazienti" concludono Emery e i colleghi.

Per quanto riguarda il controllo completo della malattia come obiettivo del trattamento in ambito clinico, la reumatologa ha aggiunto che: "la domanda è filosofica, in quanto vi è una differenza tra l’obiettivo da usare nell’ambito di una strategia ‘treat-to-target e un obiettivo come la remissione secondo i criteri  ACR/EULAR. Il DAS28 è un obiettivo ragionevole e, se utilizzato all’interno di una strategia treat-to-target, aumenterà la probabilità di raggiungere l'obiettivo della terapia. Il controllo completo della malattia probabilmente non è ancora un obiettivo (anche se è attualmente più realizzabile della remissione ACR/EULAR) e potrebbe essere un buon obiettivo. Non è così semplice da utilizzare come il DAS28 o il DAS28 combinato con l’indice di disabilità dell’Health Assessment Questionnair perché richiede la misura di un punteggio radiografico, che viene fatta solo una volta all’anno nella maggior parte degli studi e richiede competenze specifiche (e un impegno serio!). Tuttavia, forse, un outcome radiografico alternativo utilizzabile più di frequente, come l’ecografia o la risonanza magnetica. potrebbe sostituire l’mTSS. Quest’ obiettivo, però, è ancora piuttosto lontano a causa delle limitazioni delle modalità di imaging attuali” ha concluso la specialista.

P. Emery, et al. Comprehensive disease control (CDC): what does achieving CDC mean for patients with rheumatoid arthritis? Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2014-205302.
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