Artrite reumatoide, nella pratica clinica reale tofacitinib ha efficacia e sicurezza simili ai biologici

Il capostipite degli inibitori orali della Janus chinasi (JAK) tofacitinib, nei pazienti con artrite reumatoide (RA) sembra possedere efficacia e sicurezza simili a quelle delle terapie biologiche precedentemente trattati con metotrexato. Lo dimostrano i risultati di uno studio retrospettivo in real-world pubblicato su Arthritis Research & Therapy.

Il capostipite degli inibitori orali della Janus chinasi (JAK) tofacitinib, nei pazienti con artrite reumatoide (RA) sembra possedere efficacia e sicurezza simili a quelle delle terapie biologiche precedentemente trattati con metotrexato. Lo dimostrano i risultati di uno studio retrospettivo in real-world pubblicato su Arthritis Research & Therapy.

«I nostri risultati sembrano in linea con le attuali linee guida per l’artrite reumatoide, che raccomandano tofacitinib come alternativa ai farmaci biologici quando un paziente mantiene una attività moderata/elevata della malattia dopo un farmaco DMARD (Disease-Modifying Antirheumatic Drug) in prima linea, di solito il metotrexato», ha affermato l’autore Sasha Bernatsky, della McGill University di Montreal.

L'ampia gamma di trattamenti efficaci per la RA sta aumentando la necessità di confronti diretti di efficacia tra i farmaci, in quanto i precedenti confronti indiretti sono stati soggetti a pregiudizi e i risultati degli studi clinici randomizzati sono più limitati rispetto all’esperienza clinica real-world.

«Sono necessarie evidenze sulle nuove terapie farmacologiche durante l'intero ciclo di vita del prodotto, quindi è aumentato l'interesse per la ricerca comparativa sull'efficacia dei trattamenti, per informare gli organismi regolatori, per supportare il processo decisionale dell'assistenza sanitaria e per ottimizzare le strategie dei professionisti che gestiscono l’artrite reumatoide», scrivono gli autori.

Una valutazione comparativa di efficacia
Per questo motivo, al fine di confrontare efficacia e sicurezza delle diverse terapie, Bernatsky e colleghi hanno analizzato i dati dei database MarketScan delle assicurazioni private e di Medicare dal 2011 al 2014, concentrandosi sugli adulti con RA trattati con metotrexato, ai quali sono poi stati prescritti farmaci biologici inibitori del TNF (TNFi), biologici non-TNF, tofacitinib o DMARD diversi dal metotrexato.

La terapia veniva considerata efficace se, al primo anno di follow-up, venivano soddisfatti tutti i criteri di un algoritmo validato che rileva le modifiche alla terapia iniziale, e che ha mostrato una sensibilità del 72%, una specificità del 91%, un valore predittivo positivo del 76% e un valore predittivo negativo del 90%. L’outcome di sicurezza era rappresentato da infezioni gravi che richiedevano l’ospedalizzazione.

I sei criteri richiesti dall’algoritmo sono:
• alta aderenza (1)
• nessun passaggio o aggiunta di un altro biologico o tofacitinib (2)
• nessun passaggio o aggiunta di un diverso DMARD (3)
• nessun aumento della dose (4)
• solo una singola iniezione articolare di steroidi (5)
• nessun cambiamento nella dose di glucocorticoidi orali (6)

L'analisi ha incluso 21.832 pazienti, di cui il 61,2% ha iniziato il trattamento con TNFi, il 24,7% con altri DMARD, il 13,3% con un biologico non-TNF e lo 0,8% con tofacitinib.

Una efficacia complessiva inferiore al 20%
Per i pazienti trattati con tofacitinib, il tasso di efficacia a 1 anno era del 15,4% (IC 95% 6,6-24,2), mentre con i TNFi con o senza DMARD convenzionale era del 18,6% (IC 95% 17,9-19,4). Per i pazienti trattati con un biologico non-TNF, il tasso di efficacia era del 19,8% (IC 95% 18,2-21,4), mentre con un DMARD era dell'11,1% (IC 95% 10,1-12,1).

«Nel complesso, l'efficacia della terapia era piuttosto bassa. Questo evidenzia che i pazienti con RA spesso richiedono ulteriori cambi di farmaco nel tempo, a causa di intolleranza, eventi avversi o mancanza di efficacia», hanno osservato gli autori.

Tra i criteri di efficacia individuale, i tassi più bassi per il criterio 1 (alta aderenza) erano per i DMARD da soli e tofacitinib, rispettivamente con il 26,6% e il 27,7%. Per il criterio 2, il tofacitinib ha mostrato il tasso più alto, l'84,6%. Per il criterio 3, il tasso più basso è stato osservato per i DMARD, 85,3%, e tutti i pazienti trattati con tofacitinib hanno soddisfatto il criterio 4 (nessun aumento della dose, la Fda ne ha approvata soltanto una).

Sicurezza sovrapponibile tra i vari trattamenti
L'uso corrente di tofacitinib è stato associato a una percentuale di infezioni gravi pari a 3,67 per 100 anni-paziente e l'IC 95% di questa stima (2,21, 5,75) è sovrapponibile alla percentuale di infezioni gravi per gli altri gruppi di farmaci.
Nelle analisi multivariate, i rischi di infezione grave per DMARD, TNFi e tofacitinib non erano significativamente diversi rispetto al biologico non-TNF.

L'uso corrente di metotrexato, l'uso precedente di farmaci biologici, l'uso di glucocorticoidi per via orale nell'anno precedente l'ingresso nella coorte e l'uso corrente di glucocorticoidi per via orale sono stati associati ad aumenti significativi dell'attuale rischio di infezioni

Limitazioni dello studio e conclusioni
Una limitazione dello studio era rappresentata dal piccolo numero di pazienti trattati con tofacitinib. Inoltre, i pazienti nei gruppi biologici e tofacitinib potevano anche assumere DMARD, e l'analisi di sicurezza ha consentito ai pazienti di cambiare terapia durante il follow-up. «Abbiamo scoperto che circa la metà dell'esposizione al tofacitinib era rappresentata da pazienti che avevano inizialmente iniziato la coorte con una terapia biologica», ha spiegato Bernatsky. «Tuttavia, in un'analisi di sensitività che ha escluso i pazienti che avevano interrotto/cambiato la terapia iniziale, le stime erano simili».

Un'ulteriore limitazione è stata il disegno osservazionale dello studio.

«Il nostro studio ha stimato tassi di efficacia simili (relativamente bassi) dopo 1 anno di follow-up nei pazienti che hanno iniziato il trattamento con tofacitinib dopo la terapia con metotrexato, rispetto a chi ha iniziato la terapia con biologici non-TNF. I nostri confronti tra tofacitinib e biologici non-TNF, sebbene non definitivi, non hanno dimostrato chiaramente differenze nelle infezioni ospedalizzate», hanno concluso gli autori.


Machado M, et al. Effectiveness and safety of tofacitinib in rheumatoid arthritis: a cohort study. Arthritis Res Ther 2018; doi:10.1186/s13075-018-1539-6.

leggi