Artrite reumatoide, obiettivo possibile la riduzione della dose di baricitinib in alcuni pazienti, ma...

Molti pazienti con artrite reumatoide (AR) possono arrivare a dimezzare la dose giornaliera di baricitinib (da 4 mg a 2 mg/die) quando raggiungono un controllo sostenuto di malattia con il farmaco, stando ai risultati di un sottostudio in doppio cieco di un trial di estensione del trattamento a lungo termine, recentemente pubblicato su ARD. Lo studio ha anche documentato un peggioramento modesto ma significativo di alcuni outcome di malattia a causa della riduzione della posologia di somministrazione del farmaco. La maggior parte dei pazienti, tuttavia, è stata in grado di riguadagnare il controllo della malattia ritornando alla dose più alta di baricitinib.

Molti pazienti con artrite reumatoide (AR) possono arrivare a dimezzare la dose giornaliera di baricitinib (da 4 mg a 2 mg/die) quando raggiungono un controllo sostenuto di malattia con il farmaco. E' questo il responso di un sottostudio in doppio cieco di un trial di estensione del trattamento a lungo termine, recentemente pubblicato su ARD.

Lo studio, a dire il vero, ha anche documentato un peggioramento modesto ma significativo di alcuni outcome di malattia a causa della riduzione della posologia di somministrazione del farmaco. La maggior parte dei pazienti, tuttavia, è stata in grado di riguadagnare il controllo della malattia ritornando alla dose più alta di baricitinib.

Razionale e disegno dello studio
L'obiettivo attuale del trattamento dell'AR è rappresentato dal conseguimento della remissione sostenuta di malattia o, quanto meno, della ridotta attività di malattia, ricordano i ricercatori nell'introduzione al lavoro. Quando questo obiettivo viene raggiunto, le raccomandazioni vigenti ACR ed EULAR sul trattamento dell'AR suggeriscono di tentare la riduzione posologica dei DMARDs e dei DMARDb utilizzati.

Un aspetto importante legato a questo approccio graduale alla riduzione della posologia dei farmaci impiegati nell'AR consiste nel mantenimento di un controllo sostenuto di malattia.
Alcuni studi recenti hanno considerato gli effetti della riduzione posologica o della sospensione del trattamento e, mentre in pochi casi tali opzioni si sono dimostrate efficaci, nella maggior parte dei casi i pazienti sono andati incontro a recidive e all'impossibilità, per alcuni, di tornare allo stadio precedente di controllo della malattia con il ritorno alle dosi piene dei farmaci.

Baricitinib è un inibitore orale JAK 1 e 2, approvato in molti paesi grazie ai risultati del programma di studi clinici registrativi RA-BEGIN, RA-BEAM, RA-BUILD e RA-BEACON (lo studio di estensione a lungo termine, RA-BEYOND, è tuttora in corso).

La nuova analisi post-hoc recentemente pubblicata si è focalizzata su un sottostudio di RA-BEYOND, basato sulla riduzione posologica graduale della posologia di baricitinib, ed ha incluso 559 pazienti seguiti in un follow-up della durata non inferiore almeno a 48 settimane dopo il raggiungimento dell'obiettivo della risposta sostenuta per più di 15 mesi.

Gli endpoint principali erano dati dal numero di pazienti in grado di mantenere un punteggio uguale o inferiore a 10 (ridotta attività di malattia) all'indice CDAI (Clinical Disease Acrivity Index) dopo riduzione della dose a 2 mg vs. quelli che continuavano il trattamento a dosaggio pieno (4 mg), e il tempo alla recidiva.

Tra gli altri endpoint considerati, invece, vi erano il numero di pazienti che rimanevano in remissione (CDAI≤2,8), e le variazioni di altre misure composite di efficacia.
I partecipanti allo studio avevano un'età media di 54 anni e una durata media di 9,4 anni. Tre pazienti su 4 erano di sesso femminile e l'82% del campione era in terapia di background con MTX.

Risultati principali
Tra i pazienti randomizzati a riduzione posologica di baricitinib, il 67% ha mantenuto la ridotta attività di malattia e il 33% la remissione clinica per 48 settimane.
Inoltre, tra quelli rimasti ancora in trattamento con dose piena, l'80% mantenuto la ridotta attività di malattia e il 40% la remissione.

I tassi di recidiva durante le 48 settimane di follow-up sono stati pari al 37% tra i pazienti che avevano dimezzato la dose di baricitinib rispetto al 23% tra i pazienti che avevano continuato il trattamento a dose piena (p=0,001); le recidive, inoltre, si sono manifestate più velocemente nel gruppo sottoposto a dimezzamento della posologia del farmaco.

Ai pazienti recidivanti era consentito ricorrere a terapie di soccorso, basate sull'impiego, in aperto, di baricitinib a dose piena (4 mg) e/o sull'impiego di DMARDs a dosi superiori.

Due pazienti su 3, ricorsi a terapia di soccorso, sono stati in grado di riguadagnare il loro status CDAI basale entro 6 mesi, mentre la maggior parte degli altri è riuscita nell'obiettivo in tempi più lunghi.

Infine, per quanto riguarda la safety, la percentuale di infezioni è risultata maggiore nel gruppo sottoposto a dose piena di baricitinib (30,6% vs. 24,9%), mentre gli AE seri e gli eventi che hanno portato all'interruzione del trattamento si sono manifestati in modo simile nei due gruppi di pazienti.

Riassumendo
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno sottolineato come, dai risultati dell'analisi, emerga il vantaggio derivante dall'adozione della dose dimezzata di baricitinib per ragioni di sicurezza: “A tal proposito – aggiungono – per quanto i dati siano limitati, alcuni trend di safety depongono a favore della riduzione posologica”.
Ad oggi, la dose di baricitinib 2 mg è approvata solo negli USA.

Tra i limiti dello studio riconosciuti dagli stessi autori vi sono la mancanza di dati radiografici per gli effetti strutturali del trattamento a dosi ridotte.

Nicola Casella

Bibliografia
Takeuchi T, et al "Dose reduction of baricitinib in patients with rheumatoid arthritis achieving sustained disease control: results of a prospective study" Ann Rheum Dis 2018; DOI:10.1136/annrheumdis-2018-213271.
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