Artrite reumatoide, outcome migliori se si persegue l'obiettivo remissione anziché la ridotta attività di malattia

L'utilizzo del target terapeutico "remissione" in luogo di quello della "ridotta attività di malattia" (LDA) potrebbe essere da preferire nel trattamento dell'artrite reumatoide, stando ai risultati di uno studio di recente pubblicazione su RMD Open: Rheumatic and Musculoskeletal Diseases, anche se non si può escludere anche la necessità di considerare altri fattori, quali gli effetti avversi.

L'utilizzo del target terapeutico “remissione” in luogo di quello della “ridotta attività di malattia” (LDA) potrebbe essere da preferire nel trattamento dell'artrite reumatoide: queste le conclusioni di uno studio di recente pubblicazione su  RMD Open: Rheumatic and Musculoskeletal Diseases.

Razionale e disegno dello studio
Le raccomandazioni internazionali di trattamento dell'AR indicano di raggiungere il target terapeutico della remissione di malattia o, quanto meno, della LDA, ricordano i ricercatori nell'introduzione al lavoro.

Non si può escludere che continuare a perseguire l'obiettivo remissione una volts che un paziente raggiunge la LDA possa dare dei benefici clinici aggiuntivi ma, per alcuni pazienti, l'adozione di questa strategia più aggressiva può accompagnarsi anche ad una maggiore incidenza di AR e a maggiori costi, come documentato da uno studio che aveva dimostrato una minore aderenza in presenza di un goal terapeutico più stringente.

Dato che il target ottimale da raggiungere nel trattamento dell'AR è ancora oggetto di discussione tra gli esperti, gli autori del nuovo studio hanno voluto dare il loro contributo nel dirimere la questione mettendo a confronto gli outcome conseguiti dai partecipanti a due trial clinici: lo studio BeSt, che aveva reclutato 508 pazienti con AR attiva all'esordio nel 2000, e lo studio IMPROVED, che aveva reclutato 610 pazienti nel 2007.

Nello studio BeSt, i pazienti erano stati trattati con varie combinazioni di farmaci, quali MTX, sulfasalazina, ciclosporina A e corticosteroidi, con un'intensificazione del trattamento per valori persistenti di attività di malattia (punteggio DAS>2,4), e la successiva riduzione graduale della terapia al raggiungimento del target.

Dopo il terzo anno, i pazienti in terapia solo con un DMARDs per almeno un semestre potevano interrompere il trattamento.

Nello studio IMPROVED, pazienti con AR all'esordio sono stati trattati inizialmente con MTX e prednisone a dosi elevate. Se questi arrivavano alla remissione di malattia a 4 mesi, era loro consentito ridurre gradualmente il dosaggio di prednisone; se la remissione era presente anche a 8 mesi, inoltre, era possibile ridurre gradualmente, fino all'interruzione, il trattamento con MTX.

I pazienti che non raggiungevano un punteggio DAS inferiore a 1.6 a 4 mesi, erano stati randomizzati a terapia di combinazione con MTX, sulfasalazina, idroclorochina e prednisone, o a MTX e l'aggiunta di adalimumab.

Per il nuovo studio appena pubblicato, i ricercatori hanno incrociato i dati relativi a 133 pazienti provenienti dallo studio BeSt, il cui goal di trattamento era un punteggio DAS uguale o inferiore a 2,4 e a 175 pazienti provenienti dallo studio IMPROVED, il cui goal di trattamento era <1,6. Nella procedura di matching dei dati, i ricercatori hanno cercato di mettere a confronto i pazienti in base ai trattamenti ricevuti.

Risultati principali
Il risultato più eclatante dello studio è stato che i pazienti reclutati nel trial IMPROVED, che aveva come obiettivo la remissione di malattia (punteggio DAS<1,6) erano quelli che avevano probabilità maggiori di raggiungere il target sopracitato rispetto a quelli dello studio BeSt che avevano  un target di trattamento meno restrittivo (LDA=punteggio DAS<2,4): infatti, il tasso di remissione, nei primi, è stato pari al 51% vs. 30% degli altri (p<0,001).

Non solo: lo studio ha dimostrato, peraltro, che i pazienti che avevano come target terapeutico la remissione di malattia (DAS<1,6) erano quelli che avevano una probabilità 4 volte superiore di essere in remissione libera da trattamento a 5 anni (OR=4,50, IC95= 1,84-11,03).

Non sono state documentate, invece, differenze di outcome tra le due strategie di trattamento in termini di progressione radiografica di malattia e di funzione fisica.

Implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori non hanno sottaciuto alcuni limiti metodologici intrinseci dello studio, quali l'esistenza di differenze nelle procedure di reclutamento degli studio BeSt e IMPROVED – criteri di inclusione e strategie di trattamento, come la posologica dei farmaci impiegato.

Nonostante queste limitazioni “il confronto da noi effettuato sugli outcome legati a due strategie di trattamento suggerisce come il ricorso all'obiettivo remissione, definito in base al punteggio DAS, possa rappresentare un target migliore di trattamento, in quanto associato ad outcome di malattia più favorevoli nei pazienti con AR attiva all'esordio – scrivono gli autori nelle conclusioni”.

Il ricorso al target terapeutico “remissione”, infatti, consente ad un numero maggiore di pazienti di ridurre gradualmente la posologia dei farmaci utilizzati, fino ad arrivare alla remissione libera da trattamento a 5 anni.

Nicola Casella

Bibliografia
Akdemir G, et al "Comparison between low disease activity or DAS remission as treatment target in patients with early active rheumatoid arthritis" RMD Open 2018; doi:10.1136/rmdopen-2018-000649.
Leggi