Ortopedia e Reumatologia

Artrite reumatoide, persistenza in terapia migliore con abatacept rispetto a farmaci anti-TNF in pazienti sieropositivi o con prognosi sfavorevole #EULAR2020

Nella pratica clinica reale (real world) i pazienti affetti da artrite reumatoide (AR) con sieropositività al fattore reumatoide (RF) e agli anticorpi anti-citrullina (ACPA) o con altri fattori di prognosi sfavorevole mostrano una persistenza alla terapia con abatacept superiore rispetto a quella osservata con un farmaco anti-TNF di confronto. Questi i risultati di uno studio presentato nel corso del congresso annuale EULAR, tenutosi quest'anno in modalità virtuale.

Nella pratica clinica reale (real world) i pazienti affetti da artrite reumatoide (AR) con sieropositività al fattore reumatoide (RF) e agli anticorpi anti-citrullina (ACPA) o con altri fattori di prognosi sfavorevole mostrano una persistenza alla terapia con abatacept superiore rispetto a quella osservata con un farmaco anti-TNF di confronto.

Questi i risultati di uno studio presentato nel corso del congresso annuale EULAR, tenutosi quest’anno in modalità virtuale.

Il background dello studio
Come è noto, l'aderenza al trattamento (o compliance) indica l’adesione alla terapia e il rispetto delle prescrizioni del medico da parte del paziente, in termini di posologia, tempi e modi di assunzione di un farmaco. La persistenza, invece, è una stima del mantenimento nel tempo di una terapia farmacologica prescritta, essendo una espressione dell’efficacia e della tollerabilità al farmaco. In letteratura è ormai ampiamente documentato che una cattiva compliance o persistenza del trattamento prescritto si associa a problemi di efficacia complessiva della terapia prescritta.

Abatacept è una proteina di fusione costituita dalla porzione Fc della immunoglobulina G1 e dal dominio extracellulare dell'antigene 4 del linfocita T citotossico.

La molecola, disponibile in Italia per il trattamento dell'AR dal 2007, è un modulatore selettivo della co-stimolazione delle cellule T, che previene l'attivazione di queste cellule mediante blocco dei segnali di co-stimolazione richiesti per generare una risposta immunitaria alle proteine e agli antigeni peptidici.

Obiettivi, popolazione e disegno dello studio
Il trattamento per l’AR comporta, inizialmente, il ricorso ad un DMARDcs, seguito da un DMARDb (es: abatacept o farmaci anti-TNF) nei pazienti non responder.

Dato che lo switch terapeutico avviene in assenza di un miglioramento dell’attività di malattia, può essere utile valutare la persistenza al trattamento in essere e i pattern di cambiamento della terapia in pazienti con AR con fattori prognostici sfavorevoli in un setting “real world”.

Di qui il nuovo studio, che si è proposto di valutare la persistenza al trattamento con abatacept vs. anti-TNF in pazienti con AR complicata da fattori prognostici sfavorevoli.

Lo studio, multicentrico e retrospettivo, condotto in 6 cliniche Usa, ha recensito le cartelle cliniche relative a 265 pazienti adulti con AR e fattori prognostici sfavorevoli, che erano stati trattati con abatacept o un farmaco anti-TNF come farmaco biologico in prima battuta.

Tra i fattori prognostici sfavorevoli considerati vi erano la positività agli ACPA, ad RF, l’innalzamento dei livelli di CRP e di VES o la presenza di erosioni articolari. I farmaci anti-TNF utilizzati erano tutti quelli disponibili per il trattamento dell’AR negli Usa (adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab pegol o golimumab). La raccolta dei dati è durata almeno 12 mesi, a partire dalla prima somministrazione del farmaco biologico prescritto. I dati raccolti erano relativi ad informazioni demografiche, malattia e informazioni sul trattamento (inizio, stop, ragioni alla base della sospensione della terapia).

I ricercatori hanno calcolato la persistenza al trattamento assegnato (continuazione del trattamento “indice” con un gap non superiore a 60 giorni) a 12 mesi, nonché il tempo alla sua interruzione. Grazie ai modelli di regressione multivariata logistica e a quelli di Cox, sono stati effettuati confronti a 12 mesi sulla persistenza e il rischio di sospensione della terapia tra abatacept e anti-TNF, previo aggiustamento delle stime in base ad alcune caratteristiche demografiche e cliniche (età, sesso di appartenenza, indice di comorbilità di Charlsonm durata dell’AR), all’utilizzazione iniziale e alla clinica.
L’analisi presentata al Congresso si è focalizzata su un sottogruppo di pazienti con AR ACPA+ e/&o RF+.

Risultati principali
Su 265 pazienti iniziali (100 trattati con abatacept, 165 con farmaci anti-TNF), erano disponibili i dati relativi a 163 pazienti ACPA+ e/o RF+. Di questi, 55 erano stati trattati con abatacept e 108 con farmaci anti-TNF.
Nel complesso, i pazienti con abatacept erano in età più avanzata dei pazienti trattati con farmaci anti-TNF (67 vs. 60,3 anni; p<0,001), mentre non vi erano differenze sostanziali tra i due gruppi in relazione la sesso di appartenenza, alla presenza di comorbilità o alla durata del trattamento.

Dopo un anno, è emersa la persistenza alla terapia nell’83% dei pazienti trattati con abatacept rispetto al 66,1% dei pazienti trattati con farmaci anti-TNF (p=0,003).

La persistenza è risultata simile tra i pazienti ACPA+ e/o quelli RF+ (83,6% vs. 64,8%, p=0,012).

La mediana del tempo alla sospensione della terapia è risultata pari a 1.423 giorni per abatacept vs. 690 giorni per gli anti-TNF (p=0,014) (961 giorni vs. 581 giorni nei pazienti ACPA+ e/o RF+, p=0,048) (fig. 1 e 2).
Nell’analisi aggiustata, il rischio di interruzione della terapia assegnata per tutte le cause è risultato statisticamente più elevato tra i pazienti in terapia con anti-TNF rispetto ai pazienti trattati con abatacept [1,7 (IC95%=1,1-2,6), p=0,012].

La probabilità di persistenza alla terapia nei pazienti trattati con farmaci anti-TNF è risultata inferiore del 51% a quella dei pazienti trattati con abatacept, per quanto la differenza non abbia raggiunto la significatività statistica (p=0,071). Un numero maggiore di pazienti in terapia con farmaci anti-TNF ha interrotto il trattamento rispetto a quanto osservato nei pazienti trattati con abatacept a causa della progressione di malattia (27,3% vs. 12%; p=0,003).

Da ultimo, dopo correzione per fattori confondenti, i pazienti trattati con anti-TNF hanno mostrato un rischio significativamente più elevato di interrompere la terapia per progressione di malattia [3,4 (IC95%=1,6-7,2), p=0,001].

Implicazioni dello studio
I trial clinici randomizzati finora condotti hanno fornito evidenze incontrovertibili dell’efficacia, della sicurezza e della tollerabilità del trattamento con abatacept in pazienti adulti con AR di grado moderato-severo. Tuttavia, una proporzione elevata di pazienti con AR ha scarse probabilità di soddisfare tutti i criteri stringenti per la partecipazione ai trial con farmaci biologici e, pertanto, i partecipanti allo studio potrebbero non rappresentare totalmente una popolazione ideale.

I dati real-world, al contrario, possono fornire un quadro interessante ai fini della valutazione sull’impiego a lungo termine dei farmaci biologici e sulle caratteristiche dei pazienti associate con le diverse risposte osservate nei setting clinici. Pertanto, la determinazione di fattori predittivi della persistenza al trattamento e della risposta differenziale ai farmaci utilizzati potrebbe tornare utile nello sviluppo di trattamenti individualizzati più appropriati, rendendo meno importanti i successivi aggiustamenti della terapia.

L’analisi real world presentata al Congresso va in questo senso, dimostrando come i pazienti con AR “complicati” rispondano meglio al trattamento con abatacept in termini di persistenza alla terapia. Questa differenza, stando agli autori, potrebbe essere spiegata con la minore prevalenza di pazienti che hanno interrotto la terapia con questo farmaco a seguito della progressione della terapia.

Nicola Casella

Bibliografia
Han X et al Persistence with abatacept versus tumor necrosis factor-inhibitors for rheumatoid arthritis complicated by positive anti-cyclic citrullinated peptide/rheumatoid factor or other poor prognosis factors. EULAR2020; Abs. AB0294
Leggi