Ridurre di un terzo il dosaggio dei farmaci anti-TNF in pazienti affetti da artrite reumatoide (AR) sembra non avere alcun impatto negativo sull'incidenza di recidive di malattia e potrebbe costituire, nell'ottica dell'ottimizzazione e del consumo appropriato di questi farmaci efficacissimi ma anche costosi, una soluzione di facile applicazione, da adottare in quei pazienti con remissione sostenuta e bassa attività di malattia.

Questo suggerisce OPTTIRA, un trial multicentico in aperto di recente pubblicazione su Rheumatology.

Da tempo, in ambito reumatologico, vi è un notevole interesse in merito alla possibilità di ridurre gradualmente il trattamento con questa classe di DMARDb molto efficaci nel trattamento dell'AR, non solo in ragione di considerazioni prettamente economiche ma anche per i timori sulla safety a lungo termine (maggiore incidenza di infezioni e neoplasie).

Fino ad ora, le evidenze disponibili suggeriscono che la riduzione graduale della posologia di questi farmaci non si associ ad un incremento sostanziale del rischio di ricadute, mentre è più probabile che l'interruzione del trattamento porti ad un outcome più sfavorevole.

La presenza, comunque, di incertezze relative all'approccio ottimale alla riduzione graduale del trattamento con questa classe di farmaci e all'identificazione dei pazienti che potrebbero trarre il maggior beneficio da questa modalità terapeutica, ha sollecitato la messa a punto di questo nuovo trial, nel corso del quale 97 pazienti con buona risposta sostenuta al trattamento con etanercept o adalimumab e un punteggio DAS28<3,2 da almeno 3 mesi, sono stati inizialmente randomizzati per 6 mesi ad un trattamento controllo (anti-TNF a dosaggio costante) o a riduzione graduale della posologia del farmaco anti-TNF assegnato (riduzione del 33% o del 66%). A questa prima fase del trial ne è seguita una seconda, di ugual durata, nel corso della quale anche i pazienti allocati nel gruppo controllo sono stati randomizzati a riduzione graduale della posologia del 33% o del 66%.

L'outcome primario dello studio era costituito dalle recidive di malattia (aumento del punteggio DAS28 superiore a 0,6 punti e riscontro di nuova articolazione tumefatta).

Approfondendo la condizione di partenza dei pazienti reclutati nello studio, questi avevano un'età media di 57, erano in maggioranza di sesso femminile, con una durata media di malattia pari a 11 anni. In concomitanza con i farmaci anti-TNF, i pazienti erano anche trattati, nella maggior parte dei casi, con MTX mentre alcuni erano in terapia concomitante con sulfasalazina, leflunomide e idroclorochina.

All'inizio del trial, 74 pazienti su 97 erano in remissione (DAS<2,6), mentre gli altri presentavano una condizione di ridotta attività di malattia (>2,6 DAS28 <3,2).

Scorrendo i risultati principali, nel corso della prima fase del trial (primo semestre), la percentuale di recidive è stata pari al 16% nel gruppo controllo, al 12% nel gruppo che aveva ridotto il trattamento con farmaci anti-TNF del 33% e al 29% in quelli con riduzione posologica del 66%.

L' analisi multivariata di Cox ha mostrato che il tempo alla prima recidiva non era cambiato rispetto ai controlli nel gruppo con riduzione posologica degli anti-TNF del 33%, mentre nell'altro gruppo si era decisamente ridotto (aHR= 2,81; IC95%=0,99-7,84; p=0,051).
Nel corso del secondo semestre dello studio (che prevedeva la randomizzazione dei pazienti del gruppo di controllo ad una delle due opzioni di riduzione posologica degli anti-TNF, sono state evidenziate differenze più rilevanti tra i gruppi: la percentuale di recidive osservata nel gruppo che aveva ridotto la posologia dei farmaci anti-TNF del 33% è stata pari al 13%, mentre nell'altro gruppo (riduzione posologia anti-TNF del 66%) la riduzione è stata del 36%. Non solo: l'analisi multivariata di Cox ha documentato una maggiore probabilità di riduzione del tempo alla prima recidiva (aHR= 3,47; IC95%= 1,26-9,58; p=0,016).

Infine, per quanto riguarda la safety, sono stati registrati 4 eventi avversi gravi, nessuno dei quali, tuttavia, ascrivibile alla pratica di riduzione graduale del trattamento con farmaci anti-TNF.

Nel commentare i risultati, i ricercatori non hanno sottaciuto alcuni limiti metodologici del loro studio, quali la limitata numerosità del campione di pazienti, la breve durata e l'assenza di cecità.

Ciò premesso, i risultati suffragano osservazioni precedenti secondo le quali “una modesta riduzione posologica è una cosa possibile in quei pazienti con AR che mostrano una buona risposta ai farmaci anti-TNF (in presenza di trattamento concomitante con DMARDs).

E' necessario, ora, focalizzare la ricerca clinica sull'identificazione dei sottogruppi di pazienti che hanno maggiori probabilità di andare incontro a recidiva con questa strategia terapeutica e di quelli che potrebbero trarne un maggior beneficio.

Nicola Casella

Bibliografia
Ibrahim F et al. Optimizing treatment with tumour necrosis factor inhibitors in rheumatoid arthritis—a proof of principle and exploratory trial: is dose tapering practical in good responders? Rheumatology 2017; epub ahead-of-print
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