I pazienti affetti con artrite reumatoide (AR) in trattamento con dosi ridotte di glucocorticoidi (GC) orali mostrano un rischio di andare incontro a frattura vertebrale superiore del 59% a quello osservato nei pazienti con utilizzo pregresso di questi farmaci. Queste le conclusioni di uno studio retrospettivo pubblicato su Rheumatology.

Nello specifico, per quanto il rischio complessivo di frattura osteoporotica non fosse aumentato nei pazienti in trattamento con GC orali a dosi ridotte, mettendo a confronto i due gruppi di pazienti sopra indicati, con un HR=1,14  (IC95%= 0,98-1,33), il rischio di frattura vertebrale, invece, è aumentato in modo significativo, con un HR pari a 1,59 (IC95%=1,11-2,29).

Disegno e risultati dello studio
La presenza di dati contrastanti, provenienti da studi randomizzati e osservazionali, sul legame possibile tra le fratture osteoporotiche e l’impiego di GC a dosi ridotte ha portato ad implementare questo nuovo studio per trovare conferme dell’esistenza di segnali in tal senso dalla lettura dei dati real-world.

Di qui il ricorso ad uno dei più ampi database di medicina generale esistenti – the Clinical Practice Research Datalink (CPRD) – che contiene i dati anonimizzati di una rete di Medici di Medicina Generale del Regno Unito.

Sono stati utilizzati i dati relativi a 15.000 pazienti con AR di età uguale o superiore ai 50 anni, residenti nel CRPD a partire dal 1997 fino al 2017. Di questi pazienti, la metà (n= 7.039) era ancora in trattamento o era stata trattata con GC.

La terapia con GC a dosaggio ridotto era definita dall’impiego di una dose prednisolone-equivalente pari o inferiore a 7,5 mg/die.
I ricercatori hanno considerato il ricorso a questa terapia durante tre periodi temporali chiave:
- Nel corso degli ultimi 6 mesi (utilizzatori “correnti”)
- Negli ultimi 7-12 mesi (utilizzatori recenti)
- Nel corso dell’anno precedente (ex utilizzatori)

Sono stati utilizzati i modelli di Cox per individuare le associazioni tra l’impiego di GC e tutti le tipologie di frattura osteoporotica, includendo il rischio di incidenza di frattura al femore, frattura vertebrale, frattura dell’omero, dell’avambraccio, della pelvi e delle costole. Questi sono stati aggiustati in base a vari parametri legati allo stile di vita, alle comorbilità e all’impiego di altri farmaci.

La condizione di impiego corrente dei GC è stata ulteriormente suddivisa in categorie sulla base della dose media giornaliera e di quella cumulativa. Come atteso, dosaggi inferiori a 7,5 mg non hanno aumentato il rischio di frattura osteoporotica mentre si è osservato un aumento del rischio per alcuni tipi di frattura con dosi medie giornaliere più elevate, soprattutto a livello del femore e della pelvi, come a livello del rachide.

Dosi ridotte di GC per os sono risultate associate ad un maggior rischio di frattura clinica vertebrale, mentre il rischio di altre fratture osteoporotiche in siti diversi non è aumentato. Tale risultato è rimasto immutato indipendentemente dalla durata della terapia.

Implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno sottolineato come sia già noto che il rischio di fratture vertebrali sia marcatamente aumentato in presenza di AR, ed anche che la terapia con GC impatti soprattutto sull’osso trabecolare, molto presente a livello delle vertebre lombari.

E’ possibile ipotizzare, pertanto, che l’effetto benefico della terapia a dosi ridotte con GC sulla soppressione dell’infiammazione sottostante l’AR sia tale da sopprimere gli effetti negativi della terapia sulla sintesi ossea nella maggior parte dei siti di frattura, ma non a livello vertebrale.

Lo studio, però, non era esente da limiti, come ammesso dagli stessi autori: uno di questi è la mancanza di dati sull’attività di malattia dei pazienti o sull’impiego di farmaci biologici. Ciò significa che il fattore di confondimento rappresentato dalla severità di malattia potrebbe rappresentare un problema solo per quei pazienti con attività di malattia più elevata che sono trattati con GC, e quindi a maggior rischio di frattura.

Un secondo limite dello studio è quello della presenza di errori di classificazione dell’esposizione ai GC orali, la cui durata media era stimata in 3,7 anni.

In conclusione, i ricercatori dovrebbero essere consapevoli dei rischi che corrono i pazienti con AR trattati anche con dosi ridotte giornaliere di GC orali, in termini di incidenza di fratture vertebrali. Ciò è di particolare importanza, aggiungono gli autori, se si considera che un paziente su 4 con AR è in trattamento con GC nel Regno Unito, in accordo alle raccomandazioni europee.

NC

Bibliografia
Abtahi S et al. Low-dose oral glucocorticoid therapy and risk of osteoporotic fractures in patients with rheumatoid arthritis: a cohort study using the Clinical Practice Research Datalink. Rheumatology, keab548, https://doi.org/10.1093/rheumatology/keab548
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